title2015

Наказ 626 від 08.10.2007 р.

      Сторінки     1      2   

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ №626 від 08.10.2007



Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями

 


На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/252 та доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 щодо прискорення розроблення протоколів лікування
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з :
1.1 антифосфоліпідним синдромом (додається);
1.2. вибірковим дефіцитом Ig A (селективним дефіцитом Ig A) (додається);
1.3. гарячкою невідомого походження (додається);
1.4. еозинофільним синдромом, есенціальним (додається);
1.5. загальним варіабельним імунодефіцитом (загальною варіабельною гіпогамаглобулінемією) (додається);
1.6. імунодефіцитом внаслідок спадкового дефекту, зумовленим вірусом Епштейна-Барра (Х-зчепленим лімфопроліферативним синдромом, синдромом Дункана) (додається); ;
1.7. імунодефіцитом з підвищеним рівнем імуноглобуліну М (гіпер-Ig M синдромом) (додається);
1.8. імунодефіцитними порушеннями з проявами хламідійної інфекції (додається);
1.9. іншими уточненими імунодефіцитними порушеннями (додається);
1.10. кріоглобулінемією поліклональною, есенціальною (додається);
1.11. саркоїдозом (додається);
1.12.синдромом Віскотта-Олдрича (додається);
1.13. синдромом гіперімуноглобулінемії Е (гіпер-Ig E синдромом) (додається);
1.14. синдромом Ді Георге (аномалією Ді Джорджі) (додається);
1.15. неуточненим збільшенням лімфатичних вузлів (додається);
1.16. післявірусним синдромом стомлюваності (додається);
1.17. спадковою гіпогамаглобулінемією (Х-зчепленою агамаглобулінемією, хворобою Брутона) (додається);
1.18. функціональним порушенням поліморфноядерних нейтрофілів (хронічна гранульоматозна хвороба) (додається);
1.1.9. імунодефіцитними порушеннями з проявами герпес-вірусної інфекції 1/2 типу (додається);
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь Дніпропетровської, Київської та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра В.Г.Бідного.
 

Міністр

Ю.О.Гайдаєв



                            ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України № 626

08.10.2007р. № 626


Клінічний протокол
надання медичної допомоги  хворим з
“Антифосфоліпідним синдром”

Код МКХ-10:  R 76.2

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – хронічний вазо-оклюзивний процес з розвитком поліорганної ішемії, а в ряді випадків і поліорганної недостатності, внаслідок рецидивуючого тромбоутворення в дрібних внутрішньоорганних судинах на тлі циркуляції в крові вовчакового антикоагулянту та присутності антифосфоліпідних антитіл (АФА).   
Первинний АФС (генетично-детермінований) – сімейні випадки,ессенціальний (7-12%)
Вторинний АФС зумовлений автоімунними хворобами, хронічними інфекціями, онкопатологією, медикаментозним впливом тощо (88-93% )

1.Сфера дії протоколу: амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна -  імунотерапевтичні відділення чи спеціалізо­ва­ні імунотерапевтичні ліжка  медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності –діагностичні, терапевтичні, реанімаційні, відділен­ня інших медичних установ, центри онкології.

2. Умови за яких показано надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: І ланка(загальна) – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями, лікарями терапевтичного, акушерсько-гінекологічного та хірургічного профілів; ІІ ланка(спеціалізована) – діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування первинного АФС (І ступінь), реабілітація, взяття на облік, диспансерне спостереження хворих на первинний АФС, проведення профілактичних заходів для них; скерування на  стаціонарне лікування (ІІ-ІІІ ступінь АФС) в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані  імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні (гострі стани -  гостра тромбоцитопенія, сепсис) відділення інших медичних установ. Діагностика вторинного АФС та скерування хворого (ІІ-ІІІ ступінь) на  стаціонарне лікування в ревматологічні, кардіологічні, неврологічні відділення різних медичних установ, центри онкології згідно основного захворювання, при гострих станах – в реанімаційні, ангіохірургічні, торакальні відділення, при І ступені АФС  - до відповідних фахівців для диспансерного спостереження в поліклініки.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика хворих на АФС, лікування хворих на первинний АФС  ІІ та ІІІ ступенів у імунотерапевтичних  відділах чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (при гострих станах – гостра тромбоцитопенія, сепсис) медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – в діагностичних, терапевтичних, реанімаційних, ангіохірургічних, торакальних (за показами) відділеннях інших медичних установ; скерування хворих на  імунореабілітаційне лікування в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології або для амбулаторного спостереження  до лікаря-імунолога в центри репродукції, медичні центри клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – до лікаря-терапевта поліклінік; при діагностиці вторинного АФС - переведення хворого в ревматологічні, кардіологічні, неврологічні відділення різних медичних установ, центри онкології згідно основного захворювання, при гострому перерізі АФС – в реанімаційні, ангіохірургічні, торакальні відділення (за показами), потім для амбулаторного лікування – до лікарів відповідного профілю поліклінік  з періодичним консультативним спостереженням у лікаря-імунолога.

3. Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ

  • Cудинний тромбоз артерій та/або вен будь-якої локалізації в тканині чи в окремих органах (доплер - чи морфологічно підтверджений)
  • Патологія вагітності – внутрішньоутробні смерть плоду після 10 тижнів з нормальними морфологічними ознаками, передчасні пологи до 34 тижнів з вираженою плацентарною недостатністю чи прееклампсією), три і більше самовільні аборти до 10 тижнів без гормональних порушень, дефектів матки чи хромосомних вад
  • Livedo reticulares (сітчатий малюнок шкіри)
  • Геморагічний синдром

ЛАБОРАТОРНІ

  • Антикардіоліпінові антитіла класів IgG та IgM (підвищений рівень) в трьох дослідженнях протягом місяця
  • Наявний вовчаковий антикоагулянт плазми
  • Тромбоцитопенія
  • Хибнопозитивна RW

АФС є достовірно підтверджений, якщо є один клінічний і два лабораторних критерії

Ступені АФС
І ступінь- один клінічний критерій ,тромбоцити-більше 100 -150 Г/л, АКЛ IgG-підвищені до 30% разів більше норми
ІІ ступінь- один клінічний критерій,тромбоцити- 50-100 Г/л, АКЛ IgG-підвищені  30-50% рази більше норми
ІІІ ступінь- один клінічний критерій,тромбоцити- нижче 50 Г/л, АКЛ IgG-підвищені  більше,ніж на 100% від норми

4.Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно -поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби, імунологічного, алергологічного, медикаментозного, вакцинального, тромботичного спадкового  та акушерського анамнезу
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, внутрішніх органів і систем, особливо судинної, пошук інфекційних вогнищ, наявність пухлин, хвороб печінки, підшлункової залози, нирок, серця
  • Загальний аналіз крові з лейкограмою та визначенням рівня тромбоцитів ^
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники: AЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма, вуглеводневий обмін тощо (за показами)
  • Протеїнограма
  • Гострофазні білки
  • Загальна комплементарна активність сироватки (CH50), С3, С4, С2*
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Коагулограма
  • Вовчаковий антикоагулянт
  • Автоантитіла, антитіла до антикардіоліпінів, інших фосфоліпідів (тричі протягом місяця)*
  • LE-клітини
  • РФ, ЦІК, кріоглобуліни*
  • Анти-dsДНК АТ, антинуклеарні АТ тощо*
  • Специфічні антитіла класів IgM, IgG, IgА до  антигенів інфекційних збудників*
  • Бактеріологічний посів зі слизових, секретів, крові з визначенням чутливості
  • Онкомаркери (за показами)
  • ЕКГ
  • Доплерографія судин
  • УЗД внутрішніх органів
  • Консультації лікарів: кардіолога, онколога, ревматолога, невролога та інших (за показами)

- показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап
Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також додаткові:

  • Розгорнута коагулограма з визначенням С, S протеїнів, антитромбіну, фібриногену, кріофібриногену тощо*
  • Спонтанна та стимульована агрегаційна  активність тромбоцитів*
  • Глюкозурований гемоглобін
  • Лімфограма: CD3+, CD4+, CD8+, CD19+-CD22+, CD16+/CD56+ *
  • Активізаційні маркери лімфоцитів*
  • Спеціальні показники запалення: тумор-некротичний фактор (TNF), інтерлейкіни-2,4  тощо (за показами)*
  • Автоантитіла: антинейтрофільно-цитоплазматичні, антитромбінові антитіла тощо *
  • ДНК/РНК інфекційних збудників, використовуючи для дослідження матеріали зішкрябів слизових, кров, сечу, слину та інший біологічний матеріал тощо( за показами)*
  • Цитологічні, цитохімічні, гістологічні, імуногістохімічні дослідження біоптатів нирок, печінки тощо
  • Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок(за показами)
  • Доплердуплексне дослідження стану артерій і вен (за показами)
  • Артеріо- флебографія(за показами)
  •  Капіляроскопія (за показами)
  • Трансторакальна ехо-кардіографія (за показами)
  • Комп’ютерна томографія, магнітноядерний резонанс (за показами)
  • Сцинтиграфія (за показами)
  • Консультації лікарів,профіль яких визначається характером виявлених змін*дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників.

5. Лікувані заходи

  • Первинний АФС без клініки – спостереження, профілактика тромбозів
  • Первинний з тромбозом –низькомолекулярні гепарини або гепарин
  • Вторинний АФС – лікування основної патології, профілактика тромбозів
  • Вторинний АФС з тромбозом – лікування основної патології, низькомолекулярні гепарини або гепарин
  • Вагітність з АФС – з першого дня вагітності  аспірин, курсами низькомолекулярні гепарини з 10 по 34 тиждень один раз на місяць
  • АФС з тромбоцитопенією (>50Г/л) – системні ГКС, імуноглобуліни довенно

6. Середня тривалість у стаціонарного лікування

  • 14-18 днів- для диференціальної діагностики та підбору лікування.

7. Критерії ефективності лікування

  • Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
  • Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P:рухливость, самостійний догляд, щоденна активність,біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)

8. Очікувані результати

  • Реканалізація ділянок тромбоутворення при великих тромбозах, при тромбозах дрібних судин зникнення чи зменшення основних клінічних проявів, відсутність рецидивів тромбозів
  • Доношена вагітність
  • Стійка ремісія чи зменшення проявів основного захворювання при вторинному АФС.
  • Відновлення працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

  • Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, збільшення вживання рідини до 2 літрів на добу
  • Достатній відпочинок, сон  дозоване фізичне навантаження
  • Заборона інсоляції
  • Лікування основної хвороби згідно відповідних протоколів
  • Профілактика тромбоутворень – дезагреганти,  низькомолекулярні гепарини, еластичне бинтування при венозних тромбозах нижніх кінцівок
  • Специфічна і неспецифічна імунопрофілактика гострих респіраторних захворювань
  • Санаторно-курортне лікування – в санаторіях загального типу, розташованих у середній смузі

10. Диспансерне спостереження

  • Хворі на первинний АФС знаходиться  на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога
  • Клініко-лабораторне обстеження проводиться лікарем-імунологом 1раз/в місяць у стадії нестійкой ремісії, кожні 6 місяців протягом 5 років –при стійкій ремісії
  • Хворі на вторинний АФС знаходяться під спостереженням у лікаря-спеціаліста за профілем основного захворювання та при нестійкій ремісії – консультація лікаря-імунолога 1 раз на місяць, при стійкій ремісії  - 1 раз на 6 місяців.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
08.10.2007р. № 626



Клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим  з

вибірковим дефіцитом IgA  (селективний дефіцит IgA)

Код МКХ 10: D80.2

Селективний дефіцит IgA – природжений імунодефіцит, який характеризується стійким зниженням загального сироваткового IgА та нормальними показниками усіх інших ланок імунітету і в більшості випадків клінічно не проявляється.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна – кабінети лікарів-імунологів поліклінік,  консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.
2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка(загальна) – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного профілю; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація,  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.
Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу,  диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на селективний дефіцит IgA, виявлення та лікування її ускладнень в імунотерапевтичних  відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, посттрансфузійні реакції, гострі алергічні стани,автоімунні кризи) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами – скерування в хірургічне,травматологічне відділення інших медичних установ; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - скерування хворих на селективний дефіцит IgA  в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ

  • Підвищена частота бактеріальних інфекцій дихальних шляхів і травної системи
  • Алергічні хвороби
  • Автоімунні хвороби
  • Часто - безсимптомний перебіг селективного дефіциту IgA
ЛАБОРАТОРНІ
  • Зниження рівня сироваткового IgA  (менше 0,1 г/л)
  • Нормальний рівень сироваткових IgG та IgM
  • Нормальний рівень компонентів системи комплементу
  • Нормальне число,  функціональна активність  Т- і В-лімфоцитів та фагоцитів
4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, автоімунних та алергічних проявів
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина тощо
  • Коагулограма(за показами)
  • Протеїнограма
  • Гострофазові білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50)
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (трийчі протягом місяця)*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%, Г/л)*
  • Специфічні антитіла до  антигенів інфекційних збудників герпесвірусних  та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо* (за показами)
  • Визначення авідності специфічних антитіл*
  • Рівень специфічних  антитіл після вакцинації ( через 3 тижні) *
  • Бактеріологічні посіви калу, слизу з носа і зіву, харкотиння, крові тощо з визначенням чутливості до антибіотиків
  • Цитологічні дослідження (різних секретів, зішкрябів зі слизових, слини)
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* (за показами)
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )* (за показами)
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів,  антинуклеарних антитіл тощо* (за показами)
  • Медико-генетичне консультування родини
  • Спірометрія(за показами)
  • ЕКГ
  •  Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки, носових пазух, кісток тощо (за показами)
  • Езовагофіброгастродуоденоскопія (за показами)
  • Колоноскопія (за показами)
  • Консультації лікарів: отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, ендокринолога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря- імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • ДНК діагностика маркерів інфекцій (герпетичні віруси, арбовіруси, уреоплазми,  мікоплазми, борелії, лейшманії, хламідії тощо)* (за показами)
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами* (за показами)
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* (за показами)
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів (спонтанних, стимульованих) у сироватці  та супернатанті (за показами)*
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебігу інфекційного процесу (за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

5. Лікувальні заходи
  • При наявності підвищеної частоти інфекцій – розширення показів до призначення антибактеріальної терапії
  • При формуванні хронічних вогнищ інфекції – терапія інфекційних ускладнень антибіотиками та протигрибковими препаратами  згідно до відповідних протоколів лікування з урахуванням чутливості збудників у максимальних дозах, тривалість лікування у 2-3 рази перевищує курс лікування імунонескомпроментованих пацієнти
  • Лікування супутньої патології – алергічних або автоімунних захворювань згідно відповідних протоколів лікування
  • Протипоказане введення препаратів та компонентів  крові; при необхідності їх введення (за життєвими показами ) показано переливання відмитих еритроцитів.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування
  • 12 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація  загального стану хворого
7. Критерії ефективності лікування
  • Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
  • Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікувані результати лікування
  • Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції
  • Одужання після гострих, бактеріальних хвороб
  •  Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб
  • Відновлення працездатності, покращення якості життя
9. Реабілітація та профілактика
  • Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
  • Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
  • Оптимізація умов праці (навчання)
  • Обмежена інсоляція
  • Дихальна гімнастика – при хронічних бронхо-легеневих процесах
  • Заборона трансфузійної терапії компонентами та препаратами крові
  • Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу
  • Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних інфекцій
  • Санаторно-курортне лікування в період реконвалесценції інфекції, ремісії ускладнень (щороку)
10. Диспансерне спостереження
  • Хворі на селективний дефіцит IgA знаходяться  на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога
  • Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз на 6 місяців за умов ремісії інфекційних, автоімунних та алергічних хвороб( при неповній ремісії-щомісяця)
  • При необхідності – проведення  консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Директор Департаменту
розвитку  медичної допомоги                                                     М.П. Жданова


ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
08.10.2007р. № 626



Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з
 Гарячкою  невідомого походження

Код МКХ 10: R50 – Гарячка невідомого походження

Гарячка неясного генезу (ГНГ) – патологічний стан, основним проявом якого є гарячка вище 38,3°С (багаторазові підйоми) протягом 3-х тижнів і більше, причина якої не відома.

1.Сфера дії протоколу: амбулаторна- кабінети лікарів-імунологів поліклінік, а також кабінети інфекціоністів, ревматологів, фтизіатрів,  пульмонологів, онкологів, гематологів, терапевтів та сімейних лікарів, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення,  імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; діагностичні, терапевтичні ревматологічні, гематологічні,  інфекційні, реанімаційні відділення різних медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології

2.Умови, за яких показане надання медичної допомоги
Амбулаторні умови : I - ланка(загальна)- виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного профілів та  сімейними лікарями в хворого гарячки неясного генезу та скерування його на консультацію до лікарів, інфекціоністів, фтизіатрів, гематологів, ревматологів,  імунологів, онкологів; II – ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого  в інфекційне, ревматологічне, гематологічне, діагностичне  відділення інших медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології (на основі диференціальної діагностики), при не встановленому генезі гарячки - скерування хворого в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, після стаціонарного лікування – скерування до лікаря-імунолога, який здійснює диспансерне спостереження за такими хворими.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в інфекційне, ревматологічне, гематологічне, відділення інших медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології (згідно основного захворювання), симптоматичне лікування хворого з ГНГ в імунотерапевтичних відділеннях чи на  спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках медичних центрів клінічної імунології та алергології, при їх відсутності – в діагностичних, терапевтичних, ревматологічних віділеннях інших медичних установ.

3.Критерії діагностики:

  • Періодична гарячка 38,3° С і вище (більше 3 тижнів)
  • Загальна слабкість
  • Знижена працездатність
  • Диференціальна діагностика: інфекції (25-50%),  злоякісні  новоутвори (5-15%), автоімунні хвороби – 15-24%,  інші  не вияснені (10-30%)

4.Перелік та обсяг медичної допомоги

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового(автоімунні та онкологічні хвороби), алергологічного,  вакцинального, хірургічного анамнезів
  • Географічний, професійний маршрути
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення автоімунних хвороб, проявів пухлин
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів та тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ1/2
  • Маркери туберкульозу в т.ч. куртуральні дослідження туберкульозної палички
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів,  копрограма
  • Біохімічні показники: AЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина тощо
  • Коагулограма(за показами)
  • Рівень гормонів ТТГ, Т3, Т4
  • Протеїнограма
  • Гострофазові білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА, IgЕ в сироватці крові*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56+-лімфоцити(%,Г/л, тричі протягом місяця)*
  • Бактеріальні посіви  шкіри, слизових оболонок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
  • Специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, гельмінтів тощо*
  • Цитологічні дослідження (секретів, зішкрябів)
  • LE-клітини
  • РФ, ЦІК, кріоглобуліни*
  • Анти-dsДНК АТ, антинуклеарні АТ тощо*
  • Онкомаркери (за показами)*
  • Рентгенографія органів грудної клітки, суглобів, кісток (за показами)
  • ЕКГ
  • УЗД внутрішніх органів
  • Ехокардіографія (за показами)
  • Урографія (за показами)
  • Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)
  • Консультації лікарів: інфекціоніста, гематолога, ревматолога, фтизіатра, кардіолога, онколога тощо, профіль яких визначається характером виявлених змін

    - показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога.

Стаціонарний етап
Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися (протягом тижня). У стаціонарах додатково проводяться  наступні обстеження

  • ДНК діагностика інфекцій: простого герпеса, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії, гельмінтів, аспергил, кандид тощо(за показами)*
  • Цитоморфологічні, гістологічна, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показами)
  • Фенотипування лейкоцитів для виявлення лімфом та лейкозів (за показами)
  • Визначення функціональної здатності NK-клітин*
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
  • Маркери апоптозу*
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці та супернатантах спонтанних та стимульованих (за показами)*
  • Трансторакальна ЕХО-кардіографія (за показами)
  • Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)
  • Колоноскопія( при наявності крові в калі)
  • Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок(за показами)
  • Комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія паренхіматозних органів, лімфатичних вузлів, гайморових пазух, кісток,головного мозку тощо(за показами)
  • Сцинтиграфія (за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:
* дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

      5. Лікувальні заходи

У хворого з синдромом гарячки етіотропна терапія не проводиться через відсутність встановленого генезу гарячки

Симптоматична терапія

  • Нестероїдні протизапальні засоби
  • Анальгетики зі жарознижуючою метою

     Симптоматична терапія проводиться до стабілізації температури тіла
При встановленні кінцевого основного діагнозу, синдромом якого була гарячка, лікування проводиться згідно відповідних протоколів

5. Середня тривалість стаціонарного лікування
  • 14-18 днів - для диференціальної діагностики та стабілізації синдрому гарячки
6. Критерії ефективності лікування
  • Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
  • Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)
7. Очікувані результати лікування
  • Встановлення генезу гарячки і забезпечення спеціалізованої медичної  допомоги пацієнту з відповідною хворобою, яка  супроводжувалася синдромом гарячки,  призначенням етіотропного, патогенетичного лікування згідно протоколів
  • Регрес клініко-лабораторних симптомів гарячки в результаті симптоматичної терапії,
  • Відновлення працездатності, покращення якості життя
8. Реабілітація та профілактика
  • Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 3 л води протягом доби
  • Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
  • Оптимізація умов праці (навчання)
  • Заборона інсоляція
  • Вторинна профілактика, бактеріальних, вірусних та грибкових інфекцій (за показами)
9. Диспансерне спостереження

  • Хворі на ГНГ знаходяться  на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога
    • Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря -імунолога – частота оглядів 1 раз в 3 місяці з постійним діагностичним пошуком генезу ГНГ
    • При необхідності – проведення  консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології


Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова


ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
08.10.2007р. № 626


Клінічний  протокол
надання медичної допомоги хворим з
Еозинофільним синдром, есенціальним

Код МКХ 10:  D72.1

Еозинофільний синдром, есенціальний (ЕСЕ)   - стійке збільшення числа еозинофілів більше О,6 Г/л в лейкоформулі периферичної крові з виключенням паразитарного, гематологічного, автоімунного, алергічного та іншого генезів патологічного процесу.
Первинний еозинофільний синдром есеціальний (ПЕСЕ)–5-10%    
Вторинний еозинофільний синдром ( ВЕС) – 9О-95%
І ступінь тяжкості – більше О,6  до 1,5 Г/л еозинофілів
ІІ ступінь тяжкості –1,5-3.5 Г/л еозинофілів
ІІІ ступінь тяжкості –більше 3.5  Г/л еозинофілів

1.Сфера дії прокололу: : амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка  медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділен­ня інших медичних установ

2. Умови за яких показано надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: І ланка(загальна) – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями, лікарями терапевтичного та хірургічного профілів; ІІ ланка (спеціалізована) -  діагностика, диференціальна діагностика,амбулаторне лікування (І ступінь тяжкості), реабілітація, диспансерне спостереження  хворих на ЕСЕ, проведення профілактичних заходів для них, скерування на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології за умов ІІ та ІІІ ступеня тяжкості ПЕСЕ, при їх відсутності – в діагностичне, терапевтичне відділення інших медичних установ;  діагностика, вторинного еозинофільного синдрому, скерування на амбулаторне ( І ступінь) та стаціонарне (ІІ –ІІІ ступені) лікування до лікарів: інфекціоніста, алерголога, гематолога, ревматолога, пульмонолога, онколога та інших згідно основного захворювання Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворих на ПЕСЕ ( ІІ та ІІІ ступені) в імунотерапевтичних  відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії(при гострих станах) медичних центрів клінічної імунології та алергології; після стаціонарного лікування -  скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології або для амбулаторного спостереження  в консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології ,при їх відсутності - в кабінети лікаря-терапевта поліклінік ; при діагностиці ВЕС - переведення хворих в інфекційне, алергологічне, ревматологічне, гематологічне, пульмоногічне, реанімаційне відділення інших медичних установ, центри онкології

3. Критерії діагностики

  • Стійка та тривала абсолютна еозинофілія (більше 0,6 Г/л, протягом 6 місяців)
  • Молодий вік
  • Гарячка
  • Зниження маси тіла
  • Симптоми ушкодження внутрішніх органів: гепатомегалія, спленомегалія, фіброзуючий ендоміокардит, застійна серцева недостатність, фіброзний альвеоліт, пневмонія, уретрит
  • Прояви системних васкулітів
  • Дифузні та вогнищеві симптоми ушкодження ЦНС
  • Анемія
  • Виключення: паразитарні інвазії (тріхінельоз, ехінококоз, стронгілоїдоз, шистосомоз тощо); алергічні хвороби (бронхіальна астма, кропив’янка, медикаментозна алергія); автоімунні хвороби (ANCA-асоційовані системні васкуліти, системний червоний вовчак, склеродермія тощо); еозинофільний лейкоз; інші хвороби системи крові (хронічний мієлолейкоз, істинна поліцитемія, перніціозна анемія, хвороба Ходжкіна, стан після спленектомії) тощо
4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби, антенатального, постнатального, спадкового ,алергологічного,  вакцинального, хірургічного анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного  стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники: AЛT, AСT, білірубін,креатинін,сечовина тощо 
  • Протеїнограма
  • Гострофазні білки 
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (трийчі протягом місяця)*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%,Г/л, трийчі протягом місяця)*
  • Специфічні антитіла класів IgM, IgG, IgА до  герпесвірусних  та арбовірусних інфекцій, хламідій,мікоплазм,токсоплазми,борелій, лямблій, аспергіл, кандид, гельмінтів тощо (використанням “парних сироваток”) *
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК,  антинуклеарних, антинейтрофільноцитоплазматичних, антифосфоліпідних антитіл тощо*
  • Онкомаркери*
  • Специфічне генетичне обстеження на наявність філадельфійської хромосоми
  • Медико-генетичне консультування родини
  • Спірометрія(за показами)
  • ЕКГ
  •  Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки, додаткових пазух носа тощо (за показами)
  • Гастрофіброскопія (за показами)
  • Ендоскопія (за показами)
  • Колоноскопія(за показами)
  • Урографія(за показами)
  • Консультації лікарів:  інфекціоніста, гематолога, пульмонолога, ревматолога, алерголога, кардіолога, уролога тощо, профіль яких визначається характером виявлених змін

     - показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога “не повторюються якщо вони зроблені протягом тижня”

Стаціонарний етап
Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися(протягом тижня).  Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*
  • ДНК маркери інфекцій: гельмінтів, герпетичних вірусіві,  арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій ,рикетсій, лейшманій, лямблій, аспергіл , кандид тощо(за показами)*
  • Бактеріологічний посів бронхіальних та урогенітальних секретів, крові, сечі, зішкрябів зі слизових з визначенням чутливості
  • Цитоморфологічне, цитохімічне, гістологічне, імуногістохімічне дослідження мазка та відбитка слизової носа,секретів бронхів, травного каналу ,урогенівальних трактів (за показами)
  • Цитоморфологічні дослідження біоптатів слизової бронхів, шлунку,тонкого та товстого кишечнитка, шкірно-м’язового матеріалу тощо (за показами)
  • Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів
  • Фенотипування лейкоцитів для діагностики лейкозів
  • Біопсія легень, нирок і печінки( за показами)
  • Термографія
  • Сцинтиграфія (за показами)
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах   ПЕСЕ  та ВЕС та  (показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

    5. Лікувальні заходи

Патогенетична терапія

  • Глюкокортикостероїди (з поступовим зниженням дози до підтримуючої або повної відміни препарату)

Альтернативна терапія

  • Цитостатики
  • α-інтерферони 
  • Інгібітори IL-5 (довенно)
  • Лікування еозинофільних гастриту, ентероколіту, уретриту, міокардиту, еозинофільного альвеоліту ,пневмонії проводити з урахуванням  протоколів лікування відповідної нозології
  • Лікування дихальної,серцево-судинної недостатності згідно відповідних протоколів

 Симптоматична терапія

  • Антигістамінні препарати 
  • Нестероїдні протизапальні препарати

6. Середня тривалість  стаціонарного лікування

  • 14-18 днів - для дифенціальної діагностики, підбору лікування, стабілізації стану хворого
7. Критерії ефективності лікування
  • Суттєве покращення, покращення, прогресування, погіршення
  • Оцінка пацієнтом свого стану на основі  дослідження EQ-5P: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікувані результати лікування
  • Встановлення генезу еозинофільного синдрому
  • Регресія клінічних симптомів ПЕСЕ
  • Нормалізація чи виражена тенденція до нормалізації відносної та абсолютної кількості еозинофілів
  • Відновлення працездатності, покращення якості життя

9.  Реабілітація та профілактика

  • Збалансоване вітамінізоване харчування з обмеженням  облігатних алергенів,вживання до 2 літрів води на добу
  • Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
  • Оптимізація умов праці (навчання)
  • Обмежена інсоляція
  • Дихальна гімнастика – при  бронхо-легеневих процесах
  • Вторинна профілактика інвазивних, бактеріальних, вірусних та грибкових інфекцій (за показами)
  • Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії соматичних та системних проявів,соляні шахти, лужні води

10.Диспансерне спостереження

  • Хворі на ПЕСЕзнаходяться  на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога
  • Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря -імунолога – частота оглядів 1 раз в місяць при нестійкій ремісії, за умов ремісії соматичних та системних проявів – 1 раз в 6 місяців протягом  5 років з постійним діагностичним пошуком генезу еозинофільного синдрому
  • При необхідності – проведення  консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології


Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова


ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
08.10.2007р. № 626______


Клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим з

Загальним варіабельним імунодефіцитом

(загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія)


Код МКХ 10: D83


Загальний варіабельний імунодефіцит(ЗВІ) – природжений імунодефіцит гуморальної та клітинної ланок імунної системи, що проявляєть­ся в осіб будь-якої статі переважно після 10 років повторними бактері­аль­ними інфекціями зі схильністю до формування хронічних вогнищ інфекції і характери­зується стійким зниженням сумарної сироваткової концентрації Ig G, Ig A, Ig M < 4 г/л.
1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізо­ва­ні ліжка  медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

  1. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка(загальна) – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного хірургічного профілів; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація,  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при  відсутності центру – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.
Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу,  диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на ЗВІ, виявлення та лікування  його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, гострі алергічні стани, автоімунні кризи) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами – скерування в хірургічне, ортопедичне відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при  відсутності центру - скерування хворих на ЗВІ  в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3.Критерії діагностики
 КЛІНІЧНІ:

  • Дебют імунодефіциту в вигляді  рецидивуючих інфекцій в дорослому віці, рідко – в дитячому 
  • Розвиток рецидивуючих бактеріальних інфекцій бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)
  • Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит, резистентні до антибактеріальної терапії тривалістю більше 1 місяця
  • Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік, резистентний до терапії тривалістю більше 1 місяця
  • Сепсис, остеомієліт
  • Рецидивуючі і персистуючі вірусні (герпевірусні), грибкові (кандидоз) та паразитарні (лямбліоз) інфекції
  • Автоімунні хвороби в 50% хворих (автоімунна гемолітична анемія, авто­імунна тромбоцитопенія, ревматоїдний артрит, автоімунний гепатит тощо)
  • Ураження шлунково-кишкового каналу: неспецифічні коліти, синдром мальабсорбції, нодулярна лімфоїдна гіперплазія
  • Гранульоматозні ураження легень, печінки, селезінки, шкіри
  • Підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень

ЛАБОРАТОРНІ

  • Значне зниження щодо вікової норми двох з трьох основних ізотипів загальних сироваткових імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA)
  • Сумарна кількість IgG+IgM+IgA < 4 г/л
  • Недостатня відповідь на вакцинальні білкові (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридні (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигени
  • Нормальна або знижена кількість В-лімфоцитів
  • Можливі аномалії кількості та  функцій Т-лімфоцитів: зниження кількості CD4-лімфоцитів ,зниження проліферативної відповіді на один або більше мітогенів (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)

ПІДТВЕРДЖУЮЧІ

  • Хворим чоловічої статі слід проводити дослідження btk-гену з метою виключення пізнього дебюту хвороби Брутона
  1. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники:АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина,ліпідограма тощо
  • Коагулограма(за показами)
  • Протеїнограма
  • Гострофазні білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50)* (за показами)
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (тричі протягом місяця)*
  •  Титри ізогемаглютинінів*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%, Г/л, тричі протягом місяця)*
  • Бактеріальні посіви  шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
  • Специфічні антитіла класів до  герпесвірусних  та арбовірусних інфекцій, хламідій,мікоплазм,токсоплазми,борелій ,лямблій,кандид, аспергіл тощо* (за показами)
  • Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
  • Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон’юнктивальної рідин,  зішкрябів слизових,слини тощо )
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* (за показами)
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо)* (за показами)
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо* (за показами)
  • Онкомаркери (за показами)
  • Медико-генетичне консультування родини
  • Спірометрія(за показами)
  • ЕКГ
  •  Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
  • Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)
  • Колоноскопія (за показами)
  • Урографія (за показами)
  • Електроенцефалографія,реоенцефалографія (за показами)
  • Консультації лікарів: фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога,гастроентеролога, пульмонолога, невролога, хірурга, онколога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап
Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися(протягом тижня) . Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)* (за показами)
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* (за показами)
  • Маркери апоптозу* (за показами)
  • Визначення В-лімфоцитів пам’яті
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів (спонтанних та стимульованих) у сироватці та супернатанті (за показами)*
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральних та системних проявах ЗВІ (за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

3. Лікувальні заходи

Основний метод

  • Імуноглобулін довенний - постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л
  • У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози до­венного імуноглобуліну 

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

  • Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом’язового  введення - щомісячно або  1 раз у 2 тижні.
  • Нативна плазма від близьких родичів

Додатковий метод

  • Підтримуюча антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоекта­тична хвороба) – безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди (щоденно постійно), напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому
  • Терапія інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом: антибактеріальна терапія переважно у максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів
  • Лікування супутньої патології (автоімунних, алергічних захворювань, доброякісних та злоякісних новоутворень) проводиться  згідно відповідних протоколів лікування
6. Середня тривалість стаціонарного лікування
  • 18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація  загального стану хворого
7. Критерії ефективності лікування
  • Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
  • Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікувані результати лікування
  • Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції
  • Рівень Ig G в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів
  • Одужання після гострих, бактеріальних, грибкових хвороб
  • Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб
  • Стабілізація пухлинних процесів
  • Збереження працездатності, покращення якості життя
9. Реабілітація та профілактика
  • Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
  • Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
  • Оптимізація умов праці (навчання)
  • Обмежена інсоляція
  • Профілактика травматизму
  • Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах
  • Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами, крім живих, та додаткова вакцинація проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу
  •  Вторинна профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням антибактеріальних препаратів  (курсами)
  • Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних, грибкових інфекцій (згідно до затверджених протоколів)
  • Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень (щороку)

10. Диспансерне спостереження

  1. Хворі на ЗВІ знаходяться  на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога протягом
  2. Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз щомісяця,а за умов ремісії інфекційних, автоімунних, алергічних хвороб, стабілізації пухлинного процесу – 1 раз на 3 місяці
  3. При необхідності – проведення  консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова


ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
08.10.2007р. № 626_______

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з

Імунодефіцитом  внаслідок спадкового ефекту,

зумовлений вірусом Епштейна-Барр” (Х-зчеплений лімфопроліферативний синдром, синдром Дункана)


Код МКХ 10: D82.3

Імунодефіцит внаслідок спадкового ефекту, зумовлений вірусом Епштейна-Барр - синдром Дункана - Х-зчеплений комбінований імунодефіцит, що характеризується підвище­ною схильністю до інфекції, викликаної вірусом Епштейна-Барр (EBV) з наступним розвитком важкого мононуклеозоподібного синдрому, апластичної анемії, гіпогамаглобулінемії, лімфопроліферативних хвороб.

1.Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізо­ва­ні ліжка  медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ,центри онкології.

2.Умови, за яких показане надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: І ланка(загальна) – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного, хірургічного профілів; ІІ ланка (спеціалізована)- взяття на облік хворих на синдром Дункана, переданих дитячими лікарями-імунологами,діагностика, диференціальна діагностика,  амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження ,профілактичні заходи в т.ч. вакцинація,  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення , на  спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності  центру– діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу,  диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на синдром синдром Дункана, виявлення та лікування  його ускладнень у імунотерапевтичних  відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії(септичні стани,пневмонії,  надання невідкладної допопоги при розвитку печінкової недостатності) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами – скерування в гематологічне відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - скерування хворих на синдром синдром Дункана в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування -  скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ

  • Формується у пацієнтів чоловічої статі
  • Фатальний перебіг EBV-інфекції (фульмінантний гепатит, фатальний мононуклеоз, енцефаліт) у 50-60% хворих молодого віку
  • Розвиток важких ускладнень при гострій EBV-інфекції: апластична анемія, лімфогістіоцитарний синдром, васкуліти, гіпогамаглобулінемія
  • Лімфома, лімфогранульоматоз та/або імунодефіцит після перенесеної EBV- інфекції в пацієнтів старшого віку

ЛАБОРАТОРНІ

  • Специфічні інфекційні маркери EBV-інфекції: специфічні антитіла класів IgM, IgG до раннього антигену (ЕА), капсидного (VCA), ядерного (EBNA) та  ДНК EBV-інфекції
  • Зниження рівнів загальних сироваткових IgG і  IgA, при відносно нормальному рівні IgM
  • Порушення функціональної здатності Т-лімфоцитів, підвищення числа CD8+-лімфоцитів, зниження  функції натуральних кілерів
  • Виявлення в крові атипових мононуклеарів
  • Високі рівні АЛТ і АСТ

 ПІДТВЕРДЖУЮЧІ

  • Визначення мутації гену SH2D1A/SAP/DSHP

4.Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового ,алергологічного,  вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного , стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, автоімунних, пухлинних проявів
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, еритроцитів,тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ 1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники:АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина тощо
  • Коагулограма(за показами)
  • Протеїнограма
  • Гострофазні білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (трийчі протягом місяця)*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%,Г/л, трийчі протягом місяця)*
  • Бактеріальні посіви  шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
  • Специфічні EBV-антитіла класів IgM, IgG до раннього антигену (ЕА), капсидного (VCA), ядерного (EBNA) та визначення вірусної EBV-ДНК*
  • Визначення авідності специфічних антитіл*
  • ДНК та серологічна діагностика герпесвірусних  та арбовірусних, ентеровірусних інфекцій, хламідій мікоплазм, токсоплазми, борелій  , рикетсій, лейшманій, лямблій,кандид,аспергіл тощо( за показами)*
  • Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
  • Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів,   зішкрябів слизових, слини тощо )
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільноцитоплазматичних антитіл тощо*
  • Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів
  • Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів
  • Онкомаркери*
  • Молекулярно-генетичне обстеження мутації гену SH2D1A/SAP/DSHP
  • Медико-генетичне консультування родини
  • Спірометрія(за показами)
  • ЕКГ
  •  Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
  • Гастрофіброскопія (за показами)
  • Колоноскопія (за показами)
  • Енцефалографія, реоенцефалографія(за показами)
  • Консультації  лікарів: гематолога, інфекціоніста,ревматолога, невролога та інші (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються ,якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап
Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися (протягом тижня) . Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • Визначення функціональної здатності NK-клітин*
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*
  •  Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів
  • Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах синдрому Дункана(за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

5. Лікувальні заходи

Основний метод

  • Трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку
  • Довенні імуноглобуліни  - при частих рецидивуючих бактеріальних,вірусних,грибкових інфекціях Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому.У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій  показане введення додаткової дози до­венного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

  • Імуноглобулін нормальний людський загальний або специфічний( до EBV) для внутрішньом’язового введення
  • Нативна плазма близьких родичів (при неможливості забезпечення препаратами до­венного імуноглобуліну та відсутності ефекту від замісної терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом’язового введення)

Додаткові методи

  • Лікування імунопроліферативних ,автоімунних ускладнень згідно відповідних протоколів
  • Лікування печінкової недостатності ,енцефаліту, менінгіту згідно відповідних протоколів
10. Середня тривалість стаціонарного лікування
  • 28 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація  загального стану хворого
11. Критерії ефективності лікування
  • Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
  • Оцінка пацієнтом свого стану на основі досліджень EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія(для всіх видів оцінки відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)

8. Очікувані результати лікування

  • Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції
  • Одужання після гострих вірусних, бактеріальних хвороб
  • Відсутність загострень автоімунних  хвороб
  • Стабілізація імунопроліферативних хвороб
  •  Рівень загального сироваткового IgG в сироватці крові не повинен бути  нижчим, ніж  4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів
  •  Відновлення працездатності, покращення якості життя
  • Фатальний перебіг EBV-інфекції – у 60% хворих без патогенетичної терапії
  • Висока смертність протягом 10 років від початку клінічних проявів без патогенетичної терапії

Реабілітація та профілактика

  • Гіперкалорійне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
  • Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
  • Оптимізація умов праці (навчання)
  • Обмежена інсоляція
  • Профілактика травматизму, обмеження внутрішньом’язових ін’єкцій
  • Дихальна гімнастика (при наявності хронічної бронхо-легеневої патології)
  • Показана вакцинація згідно календаря щеплення (за виключенням живих вакцин) та додаткова вакцинація кон’югованими вакцинами проти пневмококів, менінгококу, Haemophilus influenzae b, а також  щорічна вакцинація проти грипу
  • Вторинна профілактика,бактеріальних вірусних та грибкових інфекцій (за показами)
  • Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних, автоімунніх, імунопроліферативних ускладнень щорічне

Диспансерне спостереження

  • На диспансерному спостереженні хворі на синдром  Дункана знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво
  • Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз в місяць протягом 6 місяців, за умов ремісії інфекційних, імунопроліферативних,  автоімунних хвороб, стабілізації пухлинного процесу – 1 раз на 3 місяці  протягом життя
  • При необхідності – проведення  консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова



ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
08.10.2007р. № 626



Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з

Імунодефіцитом  з підвищеним рівнем імуноглобуліну М

(гіпер-IgM синдром)

Код МКХ 10: D80.5

Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну М (гіпер-IgM синдром) – первинний (природжений) імунодефіцит антитіло залежної ланки імунітету, що проявляється в хворих не залежно від статі гіпертрофією лімфоїдної тканини, повторними бактеріальними інфекціями з формуванням хронічних вогнищ інфекції і характеризується низькими рівнями Ig G та Ig A на тлі підвищеного рівня Ig M в сироватці крові.

  1. Сфера дії протоколу: амбулаторна –кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізо­ва­ні ліжка, палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології, при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділен­ня інших медичних установ
  2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка(загальна)  – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного профілю:інфекціоністами, пульмонологами, гематологами, онкологами, гастроентерологамита іншими; ІІ ланка(спеціалізована)- взяття на облік хворих на гіпер-IgМ синдром, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження ,профілактичні заходи в т.ч. вакцинація,  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення ,  спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при  відсутності центру – діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.
Спеціалізовані стаціонарні умови діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворих на гіпер-IgМ синдром в імунотерапевтичних  відділах чи на імунотерапевтичних ліжках,в палатах інтенсивної терапії(при гострих станах, тяжких інфекційних, автоімунних,іунопроліферативних ускладненнях) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за умов хірургічних, онкологічних ускладнень –переведення хворих у відділення хірургії інших медичних установ, центри онкології (за показами), скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження   в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології ; при відсутності  центрів - скерування хворих на гіпер-IgМ синдром  в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога, ценри онкології; після стаціонарного лікування -скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. . Критерії діагностики
КЛІНІЧНІ

  • Рецидивуючі бактеріальні і опортуністичні інфекції різної локалізації з дитячого віку
  • Пневмоцистна пневмонія
  • Рецидивуюча або хронічна діарея
  • Склерозуючий холангіт
  • Апластична анемія, індукована парвовірусом В19
  • Лімфаденопатія, спленомегалія
  • Підвищена частота злоякісних новоутворів шлунково-кишкового каналу, жовчевого міхура, печінки

 ЛАБОРАТОРНІ

  • Зниження концентрації загального сироваткового IgG (менше 2 г/л), а також IgА, IgЕ
  • Підвищення концентрації IgM
  • Відсутність відповіді на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами
  • Нормальна або підвищена кількість В-клітин
  • Нормальна кількість Т-клітин та незмінена їх проліферативна відповідь на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)
  • Нейтропенія

ПІДТВЕРДЖУЮЧІ

  • Х-зчеплений гіпер-IgM синдром – у пацієнтів чоловічої статі: мутації гену CD40L; відсутність молекули CD40L на активованих CD4+-лімфоцитах; наявність даних про підтверджений Х-зчеплений гіпер-IgM синдром у родичів чоловічої статі по лінії матері
  • Автосомно-рецесивні форми гіпер-IgM синдрому – у пацієнтів чоловічої та жіночої статі: відсутність молекули CD40; мутації гену цитидин-дезамінази
4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового ,алергологічного, вакцинального,хірургічного тощо анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного ,стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних,імунопроліферативни проявів
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів та тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина тощо
  • Коагулограма(за показами)
  • Протеїнограма
  • Гострофазні білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (тричі протягом місяця)*
  •  Титри ізогемаглютинінів(тричі протягом місяця)*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%,Г/л, трийчі протягом місяця)*
  • Бактеріальні посіви  шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
  • Специфічні антитіла до парвовірусу В19, герпесвірусних  ,арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій , лямблій, кандид,аспергіл тощо*
  • Визначення авідності специфічних антитіл*
  • Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
  • Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон’юнктивальної рідин,  зішкрябів слизових,слини тощо )
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК,кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*
  • Онкомаркери
  • Дослідження CD40L на активованих Т-лімфоцитах і/або мутацій гену CD40L *
  • Медико-генетичне консультування родини
  • Спірометрія(за показами)
  • ЕКГ
  •  Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
  • Гастрофіброскопія (за показами)
  • Колоноскопія (за показами)
  • Консультації лікарів: інфекціоніста, пульмонолога, онколога гематолога, отоларинголога, гастроентеролога та інших

- показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються ,якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап
Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися(протягом тижня).Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • ДНК діагностика   маркерів інфекцій: парвовірусу В19 ,простого герпесу, цитомегаловірусу,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*
  • Визначення функціональної здатності NK-клітин*
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах гіпер-IgМ синдрому (за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

5. Лікувальні заходи

Основний метод

  • Трансплантація кісткового мозку
  • До­венний імуноглобулін – (при неможливості проведення трансплантації кісткового мозку), постійна пожиттєва регулярна замісна терапія до­венним імуноглобуліном кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 3-4 г/л. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози до­венного імуноглобуліну або нативної плазми

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

  • Введення імуноглобуліну нормального людини для внутрішньом’язового, щомісячно або 1 раз у 2 тижні
  • Введення нативної плазми від близьких родичів за показами (при неможливості забезпечення препаратами до­венного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом’язового введення)

Додаткові метод

  • Атибіотики широкого спектру дії –підтримуюча постійна антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба). Препаратами вибору є сульфаніламіди щоденно постійно. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому. Інші антибактеріальні препарати: напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди.
  •  Терапія гострих інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом(антибактеріальна терапія переважно в максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів)
  • Лікування супутньої патології, що розвинулась у хворого (автоімунних хвороб, злоякісних новоутворень тощо) -  згідно відповідних протоколів їх лікування.
12. Середня тривалість стаціонарного лікування
  • 18 днів – для верифікації діагнозу, підбору лікування, стабілізації стану хворого
13. Критерії ефективності лікування
  • Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
  • Оцінка пацієнтом свого стану на основі досліджень EQ-5P: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)
14. Очікувані результати лікування
  • Відсутність або мінімальна вираженість інфекційного синдрому в хворих, що регулярно отримують замісну терапію
  • Рівень Ig G в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів
  • Стабілізація автоімунних чи онкологічних ускладнень
  • Відновлення працездатності, покращення якості життя
15. Реабілітація та профілактика
  • Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
  • Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
  • Оптимізація умов праці (навчання)
  • Обмежена інсоляція
  • Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах
  • Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу
  • Вторина профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів  (курсами)
  • Неспецифічн імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)
  • Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку

Диспансерне спостереження

  • На диспансерному спостереженні хворі  на гіпер-IgМ синдром знаходяться  в лікаря-імунолога  пожиттєво
  • Клініко-лабораторне обстеження проводиться лікарем-імунологом не рідше 1раз/2місяці протягом першого року, далі – 1 раз на 3 місяці ( за умов ремісії інфекцій, автоімунних хвороб)
  • Консультації іншими лікарями-спеціалістами в залежності від клінічних проявів та ускладнень.

Примітка: * -  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова


ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
08.10.2007р. № 626

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з
Імунодефіцитними  порушеннями  з проявами
хламідійної інфекції

Код МКХ 10: D84.8, А56 – імунодефіцитні порушення з провами хламідійної інфекції

Імунодефіцит (ІД) з проявами хламідійної інфекції -  патологічний процес, який характеризується стійкими клінічними порушеннями та стійкими лабораторними змінами показників імунної системи, в зв’язку з чим виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих, хронічних хвороб хламідійного генезу, з урогенітальними, респіраторними та іншими проявами.
Імунодефіцити з проявами хламідійної інфекції зустрічаються в 5-10 % хворих на хламідіоз
1.Сфера дії протоколу: кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ.
2. Умови за яких показано надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: І ланка (загальна) – підозра лікарями урологами, гінекологами, дермато-венерологами, отоларингологами, офтальмологами, ревматологами, неврологами, пульмонологами та сімейними лікарями у хворого ІД  з проявами хламідійної інфекції та скерування його на консультацію до лікаря – імунолога;         ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторна лікування (І ступінь ІН (імунної недостатності), 1-2 ФК (функціональний клас), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи; при ІІ-ІІІ ступенях ІН та 3 ФК, проявах  автоімунних та/або алергічних ускладнень  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи  на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності ценру –  в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні відділення інших медичних установ.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІД з проявами хламідійної інфекції (ІІ-ІІІ ступені ІН, 3 ФК), виявлення та лікування поліавтоімунних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (хламідійна пневмонія, хламідійний енцефаліт тощо)  медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ, на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру – в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - в кабінет лікаря-імунолога поліклінік.

 3. Критерії діагностики
Клінічні:

  • Затяжні гострі, підгострі, часто рецидивуючі, мляво перебігаючі хронічні  хвороби хламідійного генезу, урогенітальної та респіраторної систем: уретрити, епідидиміти, орхіти, простатити, вагініти, цервіцити, ендометрити, сальпінгіти, периапендицити, ектопічна вагітність, синдром хронічного абдомінального болю, венерична гранульома, порушення фертильності, непліддя, а також реактивні артрити, кон’юнктивіти, трахоми, гастродуоденіти, ентероколіти, дерматити, риносинусити, фарингіти, ларинготрахеїти, бронхіти, бронхіальна, астма хронічні обструктивні захворювання легень, коронарити, ендокардити, енцефаліти, менінгіти, кон’юнктивіти новонароджених, пневмонія з швидко прогресуючим обструктивним захворюванням легень тощо.
  • Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців)
  • Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)
  • Артралгічний синдром
  • Синдром хронічної втоми
  • Автоімунні ускладнення ( синдроми Рейтера)
  • Алергічні ускладнення (бронхіальна астма)
  • Імунозалежні репродуктивні ускладнення
  • Ранній розвиток атеросклерозу, кальцинуюча хвороба клапанів серця
  • Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинного, ВІЛ-асоційованого тощо).

Лабораторні:

  • Виявлення ДНК - Ch.trachomatis, і/або Ch.pneumonia, і/або Сh.psitaci в зішкрябах слизових, крові, секретах.
  • Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові
  • Зниження числа та порушення функціональної активності Т– і В-лімфоцитів, NK-клітин
  • Нормальні або незначно підвищені рівні IgG до хламідійних антигенів (менше, ніж у 2 рази) при загостренні хламідійної інфекції
  • Домінування низькоавідних специфічних антитіл
  • Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації проти грипу чи інших інфекцій (через 3 тижні)

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ 1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо
  • Коагулограма
  • Протеїнограма
  • Гострофазові білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л)*
  • Бактеріальні посіви, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
  • ДНК-діагностика хламідій в  зішкрябах пошкоджених слизових генітального, урогенітального каналів, задньої стінки глотки, кон’юнктиви, крові, сечі, слині, спинно–мозковій  рідині
  • Специфічні антитіла до антигенів хламідій*
  • Визначення авідності специфічних антитіл*
  • Специфічні антитіла та ДНК-діагностика до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, кандид, аспергіл тощо*
  • Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
  • Цитологічні дослідження (урогенітальних секретів, кон’юнктивальної рідин,  зішкрябів слизових, слини )
  • Спермограма
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних, анти нейротропних, антиспермальних,  антиоваріальних антитіл тощо*
  • Спірометрія (за показами)
  • ЕКГ
  •  Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
  • Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)
  • Колоноскопія (за показами)
  • Урографія (за показами)
  • Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)
  • Консультації лікарів: гінеколога, уролога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, кардіолога, невролога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап
Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • Визначення функціональної здатності NK-клітин*
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті* (за показами)
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці, стимульованих у супернатанті* (за показами)
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебізі інфекційного процесу
  • Коронарографія  (за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:
* дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології


5. Лікувальні заходи

  • Етіотропна протихламідійна терапія (тетрацикліни, макроліди, фторхінолони) протягом 14-21 дня
  • Специфічні протихламідійні імуноглобуліни при нормальному або незначно підвищенному ( до 2 разів) рівні специфічних IgG
  • Імунотропна терапія: інтерферони (↓NК-клітин, нормальний або ↓рівень інтерферонів) індуктори інтерферону (нормальні чи ↑NК-клітини), тимоміметики (↓лімфоцитів, ↓CD3+-, ↓CD4+-, ↓CD8+-лімфоцитів) стимулятори  NK-клітин, фагоцитозу (↓функціональної активності NK-клітин, ↓  фагоцитарного числа, ↓спонтанного і/або стимульованого НСТ-тесту)
  • Про- та еубіотики
  • Лікування хвороби Рейтера ,бронхіальной астми на тлі хламідійної інфекції, раннього атеросклерозу на тлі хламідійної інфекції, хламідійного менінгіту, енцефаліту згідно відповідних протоколів
  • Лікування вірусних та протозойних інфекцій згідно відповідних протоколів
  • Протигрибкова терапія (за показами)
  • Місцева терапія (за показами)

Тривалість імунотропної  терапії – 1-12 місяців у залежності від ступеня ІД та індивідуальної чутливості до неї хворого ( щомісячний контроль змінених імунологічних показників- до їх стійкої нормалізації)

6.Середня тривалість стаціонарного лікування

  • 21 день – верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого

7.Критерії ефективності лікування

  • Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
  • Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)

8.Очікуванні результати лікування

  • Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання
  • Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби
  • Нормалізація репродуктивної функції організму
  • Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження (через 6-8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)
  • Нормалізація титру специфічного  IgM до антигенів хламідій (через 8 тижнів після закінчення протихламідійного  лікування)
  • Нормалізація  лімфограми та функціональної активності різних популяцій лімфоцитів
  • Стабілізація активізаційних, запальних, алергологічних та автоімунних маркерів
  • Збереження працездатності та покращення якості життя

9.Реабілітація та профілактика

  • Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
  • Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження.
  • Обмежена інсоляція
  • Статева гігієна
  • Специфічна імунопрофілактика гострих респіраторних, урогенітальних захворювань
  • Неспецифічна імунопрофілактика вірусних, бактеріальних захворювань (індуктори інтерферонів, грибкові, бактеріальні  імунотропні препарати, адаптогени)
  • Вторинна профілактика грибкових інфекцій
  • Санаторно-курортне лікування в період ремісії інших автоімунних, алергічних  проявів

10.Диспансерне спостереження

  • Хворий на інші імунодефіцитні синдроми з проявами хламідійної інфекції знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням  лікаря- імунолога
  • Проведення клініко-лабораторного контролю кожного місяця до досягнення стійкої ремісії протягом 6 місяців, потім -  клініко-лабораторне спостереження кожні 6 місяців протягом 5 років
  • За клінічними показами спільне спостереження з лікарями інших спеціальностей.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова



ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
08.10.2007р. № 626________


Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з
Іншими уточненими імунодефіцитними  порушеннями

Код МКХ 10: D84.8 – інші уточнені імунодефіцитні порушення
(інші імунодефіцитні синдроми)

Інші уточнені імунодефіцитні порушення  - інші імунодефіцитні синдроми (ІІС)   – це синдроми, не асоційовані з ВІЛ і  первинними (природженими) імунодефіцитами, які  характеризуються стійкими клінічними ознаками, вираженими  стійкими змінами кількісних і функціональних показників імунної системи і можуть мати набутий характер і сформуватися на тлі раніше нормальної  імунної відповіді.
ІІ С зумовлений тривалим застосуванням цитостатиків, протизапальних моноклональних антитіл, імуносупресивних цитокінів, впливом променевої терапії, тяжких  та тривалих стресів, активною реплікацією лімфотропних вірусів тощо

1. Сфера дії протоколу:  амбулаторна –кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи і спеціалізо­ва­ні імунотерапевтичні ліжка  медичних центрів клінічної імунології та алергології, діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, ендокринологічні, гематологічні, нефрологічні, екстракорпоральні відділен­ня інших медичних установ, центри онкології та трансплантації.
2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: І ланка (загальна) – підозра лікарями терапевтичного, хірургічного, акушерсько-гінекологічного профілів та сімейними лікарями у хворого ІІС з домінуючим та тривалим інфекційним синдромом та скерування його на консультацію до лікаря –імунолога; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика,амбулаторне лікування (І ступінь ІН, 1-2 ФК), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи; при ІІ-ІІІ ступенях ІН та 3 ФК ІІС, проявах  автоімунних та /або алергічних ускладнень  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру –  в діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ; консультативна допомога реанімаційних, хірургічних, терапевтичних відділеннях, крім тих де повинні стаціонарно працювати лікарі-імунологи (ревматологічні, гематологічні, неврологічні, ендокринологічні, екстракорпоральні) та центри онкології і трансплантації.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІІС вираженими та  значними проявами інфекційного синдрому з розвитком імунозалежних  ускладнень (ІІ-ІІІ ступені ІН, 3 ФК), вакцинація хворого, виявлення та лікування поліавтоімнних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних  відділах чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (затяжна пневмонія, сепсис, енцефаліт тощо)  медичних центрів клінічної імунології та алергології, після стаціонарного лікування - скерування хворого на імунореабілітаційне лікування(за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування- в кабінет лікаря-імунолога поліклінік; ведення хворих на імунотерапевтичних ліжках в гематологічних, ревматологічних, нефрологічних, ендокринологічних, екстракорпоральних відділеннях  інших медичних закладів, центрів онкології та трансплантації.


3. Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ

  • Затяжний гострий, підгострий, часто рецидивуючий, млявий  хронічний(без стійкої ремісії) та атиповий характер перебігу інфекційних  та соматичних хвороб
  • Неефективність етіотропного  лікування інфекційних хвороб та патогенетичного лікування соматичних хвороб
  • Активація млявих (латентних) інфекцій з формуванням системних клінічних проявів з переважним ураженням нервової системи
  • Системні мікози
  • Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)
  • Регіонарна лімфаденопатія(більше двох місяців)
  • Хронічний лімфаденіт
  • Синдром хронічної втоми, артралгічний синдром, міалгічний синдром
  • Піодермія, фурункульози, абсцеси, флегмони
  • Інтерстеціальні пневмонії, отити( двійчі протягом року)
  •  Розвиток остеомієліту, менінгіту, сепсису
  • Тривала регенерація ран(більше одного місяця)
  • Розвиток імунозалежних комбінованих ускладнень автоімунних (системні васкуліти тощо), алергічних (багатоформна еритема тощо), імунопроліферативних (системна лімфаденопатія тощо)
  • Незвичайні реакції на живі, ослаблені вакцини  , загострення інфекційних хвороб та формування алергічних, автоімунних ускладнень після щеплення
  • Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинних імунодефіцитів, генетичних хвороб, ВІЛ інфекції тощо)

ЛАБОРАТОРНІ

  • Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові
  • Зниження числа та порушення функціональної активності Т– і В-лімфоцитів, NK-клітин
  • Зниження кількості та порушення функціональної активності клітин нейтрофільно-моноцитарної ланки
  • Негативна туберкулінова проба
  • Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації проти грипу та інших інфекції (через 3 тижні)
4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних, імунопроліферативних  проявів
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина, тощо
  • Коагулограма
  • Протеїнограма
  • Гострофазові білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест: спонтанний та стимульований (тричі протягом місяця)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА, IgЕ в сироватці крові *
  • Титри ізогемагглютинінів  
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*
  • Бактеріальні посіви  шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
  • Специфічні антитіла до  герпесвірусних,  арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, хламідій, борелій, кандид, аспергіл тощо*
  • Визначення авідності специфічних антитіл*
  • Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
  • Цитологічні дослідження (секретів,   зішкрябів слизових)
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних, нейротропних антитіл тощо*
  • Спірометрія(за показами)
  • ЕКГ
  • Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
  • Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)
  • Колоноскопія (за показами)
  • Урографія (за показами)
  • Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)
  • Консультації  лікарів: отоларинголога, дерматовенеролога,   гастроентеролога,  пульмонолога,  невролога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря -імунолога

Стаціонарний етап
Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися(протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • ДНК-діагностика герпесвірусних,  арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми,  хламідій, борелій, кандид, аспергіл тощо*
  • Визначення функціональної здатності NK-клітин*
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
  • Маркери апоптозу*
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові та супернатанті (за показами)*
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці та стимульованих у супернатанті (за показами)*
  • Онкомаркери (за показами)*
  • Цитоморфологічні, гістохімічні, гістологічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показами)
  • Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів(за показами)
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебізі інфекційного процесу (за показами)
  • Коронарографія  (за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

10. Лікувальні заходи

  • Обмеження або виключення впливу на хворого  імуносупресивних факторів
  • Етіотропне лікування інфекційного синдрому з використанням противірусних, антибактеріальних, протигрибкових, антипаразитарних препаратів - це базові терапевтичні заходи лікування ІІС протягом стаціонарних та амбулаторних етапів.
  • Противірусні препарати та імуноглобулінотерапія при активації лімфотропних вірусних інфекцій
  • При відсутності  клініко-лабораторного ефекту в схему лікування ІІС необхідно додати імунотропні препарати на основі заключення лікаря- імунолога (клінічні та лабораторні критерії)
  • Патогенетичне  імунотропне лікування

        Порушення клітинного імунітету (лімфоцитарна ланка)
-Препарати центральної регуляції: тимоміметики (синтетичні       пептиди, біологічні), міелопіди, цитотерапія (стійкі клініко-лабораторні покази)
-Препарати периферичної регуляції: інтерферони, інтерлейкіни, фактори росту, некротичні фактори тощо (стійкі клініко-лабораторні покази)
-Регулятори цитокінів: індуктори інтерферонів (синтетичні та  природні), регулятори IL-2, TNF- a (стійкі клініко-лабораторні покази)
      Порушення фагоцитарної системи
-Стимулятори фагоцитозу синтетичного,  грибкового, бактеріального походження, вакцинотерапія
       Імуноглобулінотерапія
-Донорська плазма свіжозаморожена чи нативна
-Імуноглобуліни для внурішньом’язового введення
-Імуноглобуліни для довенного введення
      Порушення активності системи комплементу
-Переливанням свіжозамороженої плазми
-Інгібітори (антикоагулянти тощо) та стимулятори (гепатопротектори) системи комплементу

Тривалість імунотропної  терапії ІІС – 1-12 місяців у залежності від ступеня ІН та індивідуальної чутливості до неї хворого (щомісячний контроль змінених імунологічних показників - до їх стійкої нормалізації протягом трьох років)

  • При автоімунних, алергічних, імунопроліферативних ускладненнях ІІС  необхідно застосовувати  для обстеження та лікування хворих відповідні протоколи
  • Симптоматична терапія (за показами)
11. Середня тривалість стаціонарного лікування
  • 16-18діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація  загального стану хворих
12. Критерії ефективності лікування

  • Суттєве покращення, покращення,без змін, прогресування, погіршення
  • Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікуванні результати лікування

  • Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання
  • Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби
  • Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження на ДНК різних активованих збудників (через 6-8 тижнів після закінчення специфічного протиінфекційного лікування)
  • Нормалізація титру специфічного  IgM до інфекційних антигенів (через 8 тижнів після закінчення протихламідійного  лікування)
  • Нормалізація  лімфограми та функціональної активності різних видів лімфоцитів
  • Стабілізація активізаційних, запальних,  апоптичних, алергологічних та автоімунних маркерів
  • Збереження працездатності та покращення якості життя
9. Реабілітація та профілактика

  • Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
  • Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
  • Оптимізація умов праці (навчання)
  • Обмежена інсоляція
  • Специфічна первинна імунопрофілактика гострих респіраторних, урогенітальних захворювань
  • Неспецифічна первинна імунопрофілактика вірусних, бактеріальних захворювань (індукторами інтерферонів, грибкові, бактеріальні  імунопропні препарати, адаптогени)
  • Вторинна профілактика бактеріальних, вірусних, протозойних, грибкових інфекцій та гельмінтних інвазій
  • Лікувально-профілактичні заходи згідно з протоколами наявних соматиних хвороб
  • Санаторно-курортне лікування в період ремісії інфекції та ремісії інших автоімунних, алергічних, імунопроліферативних  проявів
10. Диспансерне спостереження

  • Хворий на ІІС знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням  лікаря- імунолога.
  • Регулярність клініко-лабораторного обстеження та консультації хворого: при проведенні  курсу імунотропної терапіі кожен місяць; реабілітаційної терапії  – за показами, але не рідше  1 разу в 3 місяці протягом року, при досягненні ремісії – 1 раз кожні 6 місяців проягом 5 років.
  • Огляди інших  лікарів спеціалістів  - за показами, згідно до протоколів наявних хвороб та ускладнень

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології


Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова


      Сторінки     1      2   


На головну | Контакти
  © Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня. © Відділ АСУ 2007-2015 рр.
Powered by © Sergei Polskoi: svyaz@bdp.ks.ua ( PoSeV: pi-vo@mail.ru )