title2015

Наказ 437 від 31.08.2004 р.

      Сторінки     1      2   

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ №437 від 31.08.2004


Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах

Витяг

На виконання доручення Президента України від 06.03.03 вих. №1-1/152

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах.
2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:
2.1. Впровадження в діяльність закладів охорони Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах починаючи з 1 жовтня 2004 року.
2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча анестезіологія’.
3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям раз в три роки переглядати та вносити пропозиції щодо зміни до Протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча анестезіологія’.
4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра Білого В.Я.

 

Міністр                                                                                                                                          А.В.Підаєв

ПРОТОКОЛИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ У ДІТЕЙ НА ШПИТАЛЬНОМУ І ДОШПИТАЛЬНОМУ ЕТАПАХ

(Спеціальність „Дитяча анестезіологія та реанімація’)

Склад робочої групи з розробки протоколів лікування з підписами авторів:


Белебезьєв Г.І.                                

Головний позаштатний дитячий
анестезіолог МОЗ України, д.м.н., 
професор, завідувач кафедри
дитячої анестезіології та
інтенсивної терапії КМАПО
ім. П.Л.Шупика (голова)

Георгіянц М.А.         

д.м.н., професор, завідувач
кафедри  дитячої анестезіології та
інтенсивної терапії ХМАПО

Дмітрієва М.Б. 

к.м.н., доцент кафедри дитячої
анестезіології та інтенсивної
терапії КМАПО ім.. П.Л.Шупика

Чухрай Т.Г.  

к.м.н., доцент кафедри дитячої
анестезіології та інтенсивної
терапії КМАПО ім.. П.Л.Шупика

Снісарь В.І. 

д.м.н., професор кафедри
анестезіології, інтенсивної та
гіпербаротерапії Дніпропетровського
медичного університету

Ніфонтов С.В.

зав. відділенням реанімації УДСЛ „Охматдит’

 


Перелік синдромів включених до складу протоколів:

1. Анафілактичний шок (Белебезьєв Г.І., КМАПО)
2. Респіраторний  дистрес-синдром дорослих (РДСД) (Белебезьєв Г.І., КМАПО, Снисарь В.І., ДМУ )
3. Гостре порушення церебрального гомеостазу (Белебезьєв Г.І., КМАПО, Снісарь В.І., ДМУ)
4. Астматичний стан (Белебезьєв Г.І., Дмітрієва М.Б., КМАПО)
5. Геморагiчний шок (Белебезьєв Г.І., Чухрай Т.Г., КМАПО)
6. Гіповолемічний шок з переважною втратою плазматичного об’єму крові (Белебезьєв Г.І., Чухрай Т.Г., КМАПО)
7. Гострий набряк легень (Белебезьєв Г.І., КМАПО)
8. Стеноз підзв'язкового простору (Дмітрієва М.Б., КМАПО)
9. Інфекційно-токсичний шок (Георгіянц М.А., ХМАПО)
10.Надання невідкладної допомоги дітям на догоспитальному етапі (Белебезьєв Г.І.,  КМАПО. Постернак, М.Ю. Ткачoва, Л.М.Белецька, I.Ф. Вільний, Луганський медичний університет)

Перелік скорочувань:
АТ – артеріальний тиск
ВЧТ – внутрішньочерепний тиск
ГДН – гостра дихальна недостатність
ЕКГ – електрокардіограма
КОС – кислотно-основний стан
ОЦК – об’єм циркулюючої крові
ПТКВ – позитивний тиск в кінці видоху
ТДБ – трахео-бронхіальне дерево
ЦВТ – центральний венозний тиск
ЧД – частота дихання
ЧСС – частота серцевих скорочень
ШВЛ – штучна вентиляція легень
ШМД – швидка медична допомога
FiO2   - фракція кисню у повітрі, яке вдихається
PaO2   - парціальне напруження кисню в артеріальній крові
PvO2   - парціальне напруження кисню в венозній  крові
SaO2   - сатурація киснем артеріальної крові


Анафілактичний шок

Шифр МКХ 10 – Т 78.2
Анафілактичний шок є перерозподільним типом  шоку і має розвиток  у дітей  з несприятливим   алергічним  анамнезом та  атопічними захворюваннями  і визначається як змінена  імунна  реакція швидкого типу.

Діагностичні  критерії

Спочатку може бути локалізоване або тотальне свербіння шкіри, паління язика, долонь, підошви ніг, потім генералізована кропивниця, набряк Квінке. Швидке падіння артеріального тиску. навіть  до його відсутності,  надмірна тахікардія або брадикардія., порушення свідомості, різка блідість шкіри та слизових оболонок, серцебиття  до 200 і більше скорочень за 1 хв. або брадикардія,  глухі тони. Порушення дихання, бронхоспазм, набряк гортані, можливі судоми із зупинкою дихання. Може розвинутися синдром  „Гострого неефективного серця’,  макульозно-папульозній висип (з’являється   при експозиції алергену від 30 хв. і більше).

Критерії інструментального та  лабораторного обстеження.

1. Вимірювання АТ і ЧСС.
3. Вимірювання частоти дихання.
4. Аускультація легень і  серця.
5. Поширений  клінічний  аналіз крові з визначенням гемоглобіну і гематокриту.
6. Загальний  аналіз сечі.
7. Біохімічні   параметри крові (калій, натрій, гази крові, кальцій, білок та його фракції, коагулограма, глюкоза, білірубін,  мочевина,   альфа-амілаза крові).
8. Електрокардіограма.

Лікування:

1. При відсутності  серцевої  діяльності або її  неефективності - закритий  масаж серця і штучне  дихання.
2. Дихання  100% киснем.
3. В/венно адреналін 5 мкг/кг с наступною підтримуючою тривалою   в/венною інфузією  розчину  адреналіну в дозі 0,5 – 1  мкг/кг/хв, до стабілізації АТ.
4. В/венна інфузія осмотично-активних  колоїдно-кристалоїдних розчинів (поєднування  реополіглюкину, глюкози і розчину натрію хлориду).
5. Димедрол - 1-2 мг/кг ваги тіла  в/венно.
6. Еуфілін  або його   аналоги в/венно 5 мг/кг/ваги  тіла.
7. Норадреналін 1-5 мкг/кг в/венно  при триваючій  гіпотензії
8. Симптоматичні засоби при наявності показань: глюкокортикоїди - 5 мг/кг/маси тіла по преднізо­­­лону в/венно, атропін, новодрін, допамін                 
9.Цілодобовий контроль всіх  фізіологічних  параметрів – кардіомоніторинг, пульсоксиметрія.
10. Апаратна ШВЛ при неефективності дихання, кровообігу.

При необхідності  проводиться комплекс заходів із  серцево-легеневої і церебральної реанімації, від  своєчасності початку яких залежить рятування життя постраждалих.  Обов’язкова  госпіталізація усіх дітей з анафілактичним шоком  до відділення інтенсивного лікування.

Ускладнення шоку: (див. відповідні протоколи)
- респіраторний  дистрес-синдром;
- набряк  головного мозку;
- гостра   ниркова  недостатність;
- порушення  ритму серцевої  діяльності;
Консультації спеціалістів за показаннями (алерголог, невролог, кардіолог, нефролог).  На всіх етапах надання допомоги дитині  обов’язкова  реєстрація у  медичній  документації всіх фізіологічних  параметрів, даних лабораторних та  інструментальних досліджень,  терапевтичних заходів. 

Респіраторний  дистрес-синдром дорослих (РДСД)

Шифр МКХ 10 – J 80

Синонімами РДСД є шокова легеня,  волога  легеня, легеня  після масивних гемотрансфузій,  синдром гіалінових  мембран,  синдром  ригідної легені,  некардіогенний  набряк  легень.  Причини, які  приводять до   розвитку синдрому можуть бути пов’язані з безпосереднім пошкодженням легень з боку дихальних шляхів (респіраторні інфекції,  вдихання агресивних газів,   утоплення  в морській та прісній воді,  контузія легені)   так і з боку крові - шок,  сепсис,  політравма,  підвищений  внутрішньочерепний тиск,  важкі метаболічні розлади. Невважаючи  на численні етіологічні  фактори, у ГДН такого типу, основне значення у механізмі її   розвитку є  порушення  трансмембранного транспортування газів. Синдром відноситься до паренхіматозного типу ГДН. Летальність у дітей складає біля  60%.

 Критерії діагностики

Клінічні і параклінічні:
Клінічну картину ГДН відрізняють  дві  характерні  риси:
-   Клінічні і лабораторні ознаки  гіпоксії, які не ліквідуються інгаляцією кисню, наприклад РаО2 < 55 мм.рт.ст. при FiО2 (фракція кисню в повітрі, яке вдихається)  > 0,5;
- Дисемінована двостороння інфільтрація легень, що підтверджується рентгенологічно з симптомами  утруднення вдиху, "надривне" дихання. Хоча  на клінічну картину РДСД впливає  основна патологія, що викликає синдром, але  дві вищевказані основні риси є завжди.

В своєму розвитку синдром проходить 4 стадії:
1. Гострого пошкодження.
2. Латентну (через 6-48 год.) 
3. Гострої  дихальної недостатності.
4. Важких  фізіологічних порушень.

В перших двох стадіях типова симптоматика, яка б могла свідчити про можливість розвитку синдрому,  відсутня.
Третя стадія гострої  дихальної недостатності, розвивається  раптово і супроводжується значним збільшенням  частоти дихання, ціанозом, притупленням  перкуторного тону над легенями, ослабленням дихання при аускультації, дрібнопузирчастими хрипами. Іноді відокремлюється рідке, пінисте, забарвлене кров’ю харкотиння. Чітко видно, як перенапружуються м’язи хворого для забезпечення необхідного об’єму, працюють крила  носа, допоміжна  мускулатура. Різко знижуються життєва ємність легень (до 1/3 від норми) і напруга кисню  в артеріальній крові. Альвеоло-артеріальна різниця по кисню зростає, а  альвеолярний шунт складає біля  20% серцевого викиду. Виникає метаболічний  ацидоз. Рентгенологічно з’являються  численні плями  над усіма полями легень. Гіпоксемія, яка толерантна до оксигенотерапії.
Для четвертої стадії характерні важкі фізіологічні порушення пов’язані з  фіброзом легеневої  паренхіми і скороченням дихальної поверхні  легень.

Лікування:
1. Негайне усунення гострої гіпоксемії:

  • Дихання 100% киснем на протязі 1 години, потім FiO2 повинно бути не більше 50%.
  • Спонтанне дихання у режимі ПТКВ (позитивний тиск в кінці видиху).
  • Величина позитивного оперу  видиху  визначається індивідуально (в середньому 8 см вод.ст.), а  критерієм ефективності є усунення гіпоксемії.

2. При відсутності ефекту – переведення дитини на ШВЛ в режимі ПТКВ.

  • Вибір оптимальних параметрів вентиляції (бажано зменшений об’єм вдиху з підвищеною частотою дихання).
  • Кінетична дихальна терапія – вентиляція хворого навперемінно в положенні на боці і животі, віброперкусія грудної клітини.

3. Антибактеріальна терапія антибіотиками розширеного спектру дії.
4. Рентгенологічне обстеження легень
5. Вимірювання газів крові
6. Використання штучного сурфактанту, якщо дитина в віці новонародженості.

Гостре порушення церебрального гомеостазу
(постсистолічний синдром, набряк головного мозку, стан після гострої асфіксії, стан після утоплення, гостре підвищення внутрішньочерепного тиску)

Шифр МКХ 10 – J 93.6

        Причинами підвищеного  внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) є об’ємні процеси, порушення циркуляції ліквору, підсилення  мозкового  кровообігу і набряк мозку. Останній має вирішальну роль в патофізіології  гострої внутрішньочерепної гіпертензії. Вазогенний набряк мозку зустрічається   при  черепно-мозковій  травмі, внутрішньочерепних  крововиливах,  емболії мозкових судин і пухлинах мозку. Запальні захворювання  супроводжуються  порушеннями ауторегуляції мозкового кровообігу, що  приводить до набряку  моз­ку. При порушеннях серцевої та  дихальної діяльності, як наслідок аноксії виникає цитотоксичний набряк мозку, як проявлення  глобального ураження всіх ділянок головного та хребтового  мозку. Набряк мозку  веде до  структурних и біохімічних змін  в паренхімі  і порушенню  функцій нервових клітин.
Діагностичні критерії:
Клінічні. С початку головний   біль,   застій  або набряк  дисків зорових  нервів, можливі судоми.   Пізніше -  порушення свідомості,   брадикардія, розлад дихання,  у немовлят збільшення розміру   голови, рухливість кісток   при перкусії   черепа, відкриття великого тім’ячка,  ригідність   м’язів потилиці  розгинальні судоми. При прогресуючому набряку мозку розвиваються ознаки   синдрому середнього   мозку,    бульбарного   синдрому, що свідчить про претермінальне підвищення   ВЧТ і супроводжується падінням    артеріального  тиску, зменшенням частоти серцевих скорочень, пониженням температури тіла, гіпотонією м’язів,    арефлексією,   двостороннім   максимальним   поширенням зіниць з відсутністю їх    реакції на світло, порушенням та припиненням    дихання.

    Параклінічні  дослідження:
Ультразвукове дослідження голови
Рентгенівські знімки черепа у двох проекціях
Електроенцефалографія
Комп’ютерна томографія го­лови
Оцінка за шкалою ком Глазго з постійною перевіркою стану свідомості
При можливості - вимірювання внутрішньочерепного тиску
Неврологічне обстеження
Огляд  очного дна
За допомогою доплерографії - оцінка   мозкового  кровообігу
Вимірювання  частоти серцевих скорочень, температури тіла, середнього АТ, ЦВТ, параметрів КОС и водно-електролітного обміну, осмолярність крові
Додатково: загальний аналіз крові з підрахуванням числа тромбоцитів, коагулограма, рівень креатиніну и трансаміназ, білок і його  фракції

Лікування
- Невідкладні  заходи:
- При наявності показань – підтримка життєво  важливих  функцій наближено до серцево-легеневої реанімації (див. відповідний протокол);
- Підвищене положення верхньої частини тулуба під кутом  30°, що зменшує внутрішньочерепний тиск  на 10—15 мм рт. ст.;
- Забезпечення   надійного    доступу   до    венозного    русла;
- Запобігання дій, які можуть привести до підвищення ВЧТ, таких як  струс тулуба і голови.

Виконувати  ретельний нагляд за хворим;
- Запобігання і термінове лікування судом (бензодіазепіни, барбіту­рати, дифенін), блювоти і нудоти  (церукал), лікування больового синдрому.
- Корекція порушень  водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, метаболічних розладів.

Подальші заходи:
- Рання інтубація для зниження  ЦВТ і обов’язкова штучна вентиляція легень в режимі помірної гіпервентиляції з підтримкою  рСО2  = 30 мм рт.ст.,  РаО2   = 100 мм рт.ст..
- Внутрішньовенно крапельно 20% розчин  манітолу  протягом  10 - 20 хв. (1,5 - 2 г/кг/на добу  в 2 - 3 введення);  для збільшення ефекту манітолу фуросемід – 1 - 3 (до 10) мг/кг декілька разів на  день.

Манітол в дозі 125 мг/кг виявляє свій антирадикальний ефект, гальмуючи перекісний метаболізм.
Допамін (2 – 8 мкг/кг/хв) Препарат вибору. При тривалому використанні його ефективність може бути недостатньою. Допамін  є природним медіатором головного мозку, секреція якого  у новонарождених складає  10-50% по відношенню до дорослих, що є додатковим показником для використання препарату у малюків. 

Дексаметазон  - 0,5 мг/кг через 6 год. протягом  3-х діб з наступним зниженням  за рахунок  подовження  інтервалу введення через 8 - 12 - 24 год. протягом наступних  6 діб. Єдиним виправданням лікування глюкокортикоїдами є їх  раннє призначення,  осо­бливо,  при вазогенному набряку  мозку; при цитотоксичному - вони  неефективні. В такому разі має більшу доцільність 10% розчин  гліцерину в/венно в дозі 0,25 - 0,5 г/кг на протязі  15 - 30 хв.
Мідазолам - болюсна доза – 0,1- 0,2 мг/кг маси тіла, перфузійна - 60 мкг/кг/хв Має найбільш  короткий період напіврозпаду (1год). Препарат вибору для седації

Пропофол  - болюсна  доза 1-3 мг/кг,   перфузійна - 2-4 мг/кг/год. Показаний пацієнтам  з підвищеним ВЧТ, знижує ВЧТ,  викликає  церебральну вазоконстрікцію.  У малюків не бажаний   для довготривалої  седації (>6 год) через тяжкі неврологічні ускладнення.

Барбітурати ультракороткої дії (тіопентал) Інфузійна доза – 1-2 мг/кг на 1 годину. Знижують метаболізм кисню мозком. Негативно впливають  на системну гемодинаміку. Систематичне використання не показано. Високі дози приводять до  гіпотензії і септичних ускладнень. Використання виправдано, якщо   підвищення ВЧТ толерантно до  терапії іншими засобами.

Магній сірковокислий- 25% розчин. Призначають в дозі 0,3 мл/кг 3-4 рази на добу.
Кетамін в дозі 0,125 мг/кг Підтримує  гемодинаміку стимуляцією викиду катехоламінів, блокує глютаматні NMDA-рецептори, запобігаючи надходженню  Са++ в нейрони, зменшує ВЧТ.
Морфій – болюсна доза - 10 мкг/кг; перфузійна  - 4-5 мкг/кг/год. Депресія дихання й кашлю; використовується  для адаптації пацієнта до апарату ШВЛ. Має ризик кумуляції.
Фентаніл (болюсна доза - 10 мкг/кг; перфузійна  -  4,5 мкг/кг/год.
Суфентаніл (болюсна доза 1 мкг/кг; перфузійна – 0,3 мкг/кг/год.  Серед інших опіоїдних засобів  суфентаніл має  фармакокінетичні властивості найбільш придатні для довготривалого використання (сталість  активності, короткий період напіврозпаду)

Міорелаксанти (векуроніум і атракуріум). Курарізація не повинна використовуватись  при  недостатньому  седативному ефекті.

Лікувальна гіпотермія зменшує вільно-радикальне окислення і використання глюкози мозком. Помірна  гіпотермія здатна забезпечити  деякий захист мозку щодо розвитку ішемії і в постішемічному періоді. Доцільно зниження  температури тіла до 32-33° C, а у новонарождених ізольована краніо-церебральна гіпотермія  зі збереженням загальної температури.
Трансфузія гемоглобіну, якщо він знижується до 100 г/л і нижче.
Додаткові заходи включають призначення антагоністів альдостерону для компенсації електролітних порушень і також антацидів.
Лікування обов’язково повинно проводитись у відділенні інтенсивної терапії.

Астматичний стан

Шифр МКХ 10 – J 45.0

Астматичний стан слід розглядати, як важкий довготривалий напад бронхіальної астми,   який триває більш двох годин і є стійким до застосування b2-адреноміметиків та глюкокортикоїдів.
Ризик виникнення астматичного стану більший у дітей з важкими формами захворювання.   Чільним у виникненні астматичного стану є бронхоспазм і обструкція бронхів та бронхіол  в'язким слизом, набряком слизової оболонки, клітинною інфільтрацією та м’язовим спазмом з  порушенням функції зовнішнього дихання і розвитком гіперкапнії та гіпоксії.
Підсилена робота дихання призводить до виникнення від'ємного внутрішньогрудного тиску, який є фактором у  розвитку інтерстиціального набряку легенів. Стомлення дихальної мускулатури зумовлює виникнення гіповентиляції, підсилення гіпоксії та змішаної ацидемії, що призводить до пригнічення свідомості та серцево-судинної діяльності з наступною зупинкою серця та дихання.

Клінічні і параклінічні діагностичні критерії.
    Діагноз астматичного стану встановлюється у дитини з важким нападом бронхіальної астми з урахуванням газового складу крові та/або застосування b2-адреноміметиків та глюкокортикоїдів. Компонентами для визначення діагнозу є:
І. Огляд хворого.
2. Термометрія
3.Вимірювання АТ, ЦВТ, ЧД
4. Клінічний аналіз крові, сечі
5. Рентгенографія легень.
6. Визначення гематокриту.
7. Гази крові та кислотно-лужний баланс
7. ЕКГ

Додаткові  дослідження:
1. Огляд отоларинголога.
2. Повторна  рентгенограма легень.
3.Розгорнуті лабораторні клінічні дослідження крові та сечі.
4.Поглиблені біохімічні дослідження крові (електроліти, цукор, коагулограма. протеїнограма, осмолярність).
5. Бронхограма (за показаннями).
6. Імунограма
7. Консультація спеціалістів за не­обхідністю.

За наявності тахікардії, тахіпное, ознак респіраторного дистресу особливо у поєднанні із зменшенням дихальних шумів, парадоксального пульсу хворий підлягає госпіталізації в відділення інтенсивної терапії.

Лікування:

  1. Інгаляцію зволоженого 100% кисню.
  2. При відсутності дихальних шумів - вентиляцію за допомогою мішка (маски).
  3. При лікуванні астматичного стану препаратами першої лінії є b2-агоністи адренергічних рецепторів.  Препаратом вибору слід вважати Албутерол в  інгаляціях  (по 2-4 дози через 20 хвилин при використанні дозованого інгалятору; по 0.15 мг/кг (максимально 5 мг) або 0.03 мл/кг 0.5% розчиненого  в 2,5 – 3 мл ізотонічного 0.9% розчину натрію хлориду, через небулайзер. Дітям, що є толерантними до інгаляцій, призначають  постійну інгаляцію препарату в дозі 0,6 – 1,0 мг/кг на годину.
  4. Підшкірно бета-адренергічні препарати (звичайно в дозі 0.01 мл/кг, максимально - 0.3 мл) призначають у наступних випадках:
    -хворим, які нездатні вдихати β2-агоністи, а також при пригніченні свідомості;
    -при відсутності ефекту від інгаляції β2 - адренергічних агоністів;
    -при швидкій декомпенсації із розвитком дихальної недостатності;
    -при неможливості синхронізувати інгаляцію препарату із вдихом;
    -при вираженому неспокої дитини та протидії проведенню інгаляційної терапії.
    0.1% розчин адреналіну або 0,1% розчин тербуталіну підшкірно у дозі 0.01 мл/кг (максимально 0,3 мл),
  5. Метілпреднізолон 1-2 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово.
  6. Антихолінергічні препарати. Іпратропіум бромід (переважною дія на М3-рецептори бронхів)  призначають кожні 20 хвилин в дозі 0.25 мг дітям раннього віку, та 0.5 мг хворим старшого віку у 2.5-3 мл ізотонічного 0.9% розчину натрію хлориду.
  7. Еуфілін  у випадку резистентності бронхоспазму до інгаляції β2-адренергічних агоністів, призначення кортикостероїдів або проблемах  у припиненні ШВЛ. Болюс-доза (якщо дитина не одержувала теофілін раніше) складає 7 мг/кг маси тіла та вводиться протягом 15 хвилин в ізотонічному 0.9% розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози на тлі інгаляції кисню. Підтримуюча доза залежить від віку.

  8. Внутрішньовенне вливання рідини та електролітів: швидкість введення дорівнює подвійному рівню фізіологічних потреб.
    -Гідратація: 12 мл/кг або 360 мл/м2 протягом 1 години, 5% глюкоза 1/4 ізотонічного розчину NaCl;
    - фізіологічні потреби: 50-80 мл/кг за добу в залежності від віку або 1500 мл/м2 за добу, 5% глюкоза із 2 ммоль калію та 3 ммоль натрію на 100 мл. інфузату;
    -Відновлення патологічних втрат, які тривають: 20-30 мл/кг за добу або 300-500 мл/м2 за добу 5% глюкоза та 1/2 ізотонічного розчину NaCl в залежності від віку.
  9. Корекція ацидозу: якщо рН нижче 7.30 та від'ємне значення  ВЕ > 5 ммоль/л, проводять корекцію за формулою:
    Гідрокарбонат (ммоль) = (-) ВЕ · 0.3 · масу тіла (кг). Одразу вводять 1/2 розрахованої кількості, а решту - після аналізу крові на гази.
  10. Антибіотики: при наявності підтвердженої бактеріальної інфекції або знаній підозрі на інфікування.
  11. Дезобструкція ТБД:
    • вібромасаж та віброперкусія.
    • ультразвукові інгаляції з секретолітичними та секретокінетичними медикаментозними засобами.
    • стимуляція кашлю.
    • постуральний дренаж.
    • аспірація харкотиння з дихальних шляхів.

Обсяг дихальної підтримки та її інвазивність залежать від стану хворого.  Якщо консервативна терапія не має ефекту,  то потрібна інтубація трахеї та лаваж ТБД.  Трахею інтубують під кетаміновим наркозом  в дозі 2 мг/кг внутрішньовенно із бензодіазепінами. Для швидкого і нетривалого паралітичного ефекту використовують сукцинілхолін  в дозі 3 мг/кг внутрішньовенно. Для ШВЛ краще  використовувати апарати з контрольованим об'ємом. Дихальний об'єм 10-12 мл/кг при частоті дихання 8-12 за хвилину, з пролонгованим експіраторним часом (5-6 секунд).
Відміняють ШВЛ при РаСО2 < 45 мм.рт.ст. та відновленні чутливості до бронхорозширюючих препаратів.

Контроль лікування.
Основний моніторинг включає:

  1. Точний облік гідробалансу;
  2. Повторна ЕКГ;
  3. Часті вимірювання АТ, ЧД і ЧСС, визначення можливого парадоксального пульсу;
  4. Визначення FiO2;
  5. Аналіз газів крові, рН, визначення SaО2 за допомогою пульсоксиметра;
  6. Рентгенографія грудної клітини при госпіталізації та різкому погіршенні стану;
  7. Загальний аналіз крові, сечі, визначення рівня цукру крові та сироваткових електролітів;
  8. Раннє виявлення побічних ефектів медикаментів та ускладнень (набряк легенів, ателектаз легені, пневмоторакс, пневмонія).

Під час відновлювальної фази астматичного стану дитина поступово, протягом 1.5-7 днів, переводиться на звичайне медикаментозне лікування. Є дуже важливим переконати хворого та його батьків у необхідності ретельного виконання призначень лікаря, особливо в амбулаторних умовах.
При своєчасному та адекватному лікуванні прогноз зазвичай сприятливий. Він погіршується при наявності ускладнень та розвитку гострої обструктивної дихальної недостатності, при яких сягає 1-2% випадків.

Геморагiчний шок

Шифр МКХ 10 – T 79.4

    Геморагiчний шок виникає як наслідок масивної крововтрати  з кровоносного русла. В патогенезі  геморагічного шоку ведучім фактором є гостра  гіповолемія, яка зменшує повернення  венозної  крові до серця і серцевий викид.  Прогресуючий  шок характеризується важкими розладами метаболізму і поліорганною недостатністю, які призводять до летального кінця.
Діагностичні критерії.
В діагностиці шоку ведучими факторами є визначення об’єму і швидкості втрати  крові, які треба розглядати у взаємозв’язку з віком дитини, наявністю супутніх захворювань, можливістю ентерального засвоєння води. Діти раннього віку виявляють високу чутливість до дефіциту об’єму циркулюючої крові.
Визначення ступеню крововтрати на основі клінічних критеріїв:
Дефіцит ОЦК до 10% - клейкі слизові оболонки, тістоподібний тургор шкіри, знижений діурез, теплі кінцівки до кистей і стіп, нормальний психічний стан, симптом «блідої плями» не більш 2 с, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, частота дихання не змінена.
Дефіцит ОЦК до 20%  у дитини відповідає компенсованій або декомпенсованій фазі шоку. Циркуляторні порушення спочатку  характеризуються розвитком гіперкінетичного  синдрому (тахікардія зі зниженням  пульсового артеріального тиску), збільшенням  центрально-периферичного температурного градієнту. Крім того характерні сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри,  різко знижений діурез, дратівливість або тривога, симптом «блідої плями»  більш 2 с, периферичний пульс ослаблений або відсутній, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищена до 10-20% щодо норми, частота дихання не змінена, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів.
Дефіцит ОЦК до 30%  і більш у дітей відповідає декомпенсованої фазі шоку з гіподинамічним типом кровообігу – зниженням систолічного і підвищенням діастолічного АТ,  тахікардії, венозній гіпотензії, блідо-ціанотичної шкіри і слизових оболонок, порушенням дихання, значним збільшенням центрально-периферичного  температурного  градієнту, оліго-анурією. Характерні сухі слизові оболонки, різко знижений тургор шкіри в «формі намету»,  кінцівки холодні на всьому протязі, непритомний стан, симптом «блідої плями» більш 5 сек., периферичний пульс слабкий або відсутній, частота дихання підвищена на 30-60 % вікової норми;
Крововтрата  до 40% ОЦК, як  правило, відповідає  агональному стану і характеризується прекомою або комою, патологічним типом дихання, артеріальною гіпотензією, надмірною  тахі- або брадикардією, відсутністю периферичної пульсації, холодною і ціанотичною шкірою, важким респіраторно-метаболічним  ацидозом.

Лікування.
Базовими  напрямками терапії шоку на догоспітальному і госпітальному етапах є усунення наявного джерела кровотечі і термінове усунення гіповолемії. За показниками проведення  комплексу серцево-легеневої і церебральної реанімації. Складовими лікування також є:
- Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів і інгаляція 100% кисню.
- Катетеризація магістральних судин.
- Iнфузiя плазмозамінних розчинів  колоїдів и кристалоїдів – препаратів гідроксієтілкрохмалю, реополіглюкіну, альбуміну, плазми, розчину  Рінгера и других полііонних розчинів. Для досягнення  гемодинамічного ефекту корекційний  об’єм колоїдів повинен бути вище об’єму крововтрати  на 20%, а кристалоїдних розчинів  – на 300 – 400%, що визначає необхідність сполученого використання колоїдів і кристалоїдів.  Швидкість введення колоїдів орієнтовно складає    дозу 5-6 мл/кг зі швидкістю 0.75-1.2 мл/кг/хв до відносної стабілізації АТ, потім - 0.1-0.5 мл/кг/хв. При неефективності – 7 - 7.5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг  зі швидкістю введення не менше ніж  за 2 хв.
- При необхідності - анестезіологічне забезпечення, краще кетамiн (кеталар, калiпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрішньовенно.

Інфузійна  терапія и транспортування дитини з геморагічним шоком повинна здійснюватись в горизонтальному положенні пацієнта. Протягом всього догоспітального і госпітального етапів здійснюються теплозберігаючі умови і  постійно проводиться інгаляція кисню.
Використання симпатоміметиків при гіпотензії може в деякої мірі попередити повну гемодинамічну нездатність і розвиток церебральних ушкоджень незворотного характеру. Частіше використовується  норадреналін 0,1 – 5 мкг/кг разово. Повторне використання  препарату небезпечно із-за можливого розвитку інтестинальних некрозів. Більш прийнятна підтримка гемодинаміки  допаміном в діапазоні доз 1 – 10 мкг/кг/хв.
На госпітальному етапі проводиться хірургічна зупинка кровотечі і замісна терапія препаратами крові до досягнення корекції кисневотранспортної  функції крові поряд з  с симптоматичною  терапією  – знеболенням, корекцією ацидозу, електролітних порушень. Критичний рівень  гемоглобіну  для новонароджених складає біля  110 г/л, для дітей до  року – 90 г/л.

Гіповолемічний шок з переважною втратою плазматичного об’єму крові

Шифр МКХ 10 - T 79.4

Шок подібного типу може розвинуться  при опіковій  травмі, гострій хірургічній  патології черевної порожнини  (кишкова  непрохідність, перитоніт), гострого діарейного синдрому різної етіології. У дітей раннього віку найбільш часта причина  гіповолемічного шоку  – кишковий токсикоз с ексикозом інфекційної етіології. Основний  етіопатогенетичний  фактор шоку -зниження плазматичного  об’єму і зменшення повернення венозної крові до серця. Ведучою ланкою патогенезу, яке визначає важкість перебігу шоку є значні реологічні і коагуляційні порушення в крові. Визначено, що важкі гемореологічні порушення виникають при гострому зменшенні плазматичного об’єму   на 20 – 30%.

Критерії діагностики:
Перелік компонентів обстеження включає:
1.Огляд хворого
2.Вимірювання артеріального тиску, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, температури тіла.
3.Аускультацію серця
4.Клінічний аналіз крові, сечі.
5.Визначення гематокриту.
6.Біохімічне обстеження крові.
7.Електрокадиографію.
8.Поширені клінічні лабораторні дослідження крові.
9.Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма, протеїнограма, альфа-амілаза, осмолярність та ін.)
10.Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.
11.Дослідження імунологічного стану.
12.Консультації спеціалістів за необхідністю.

Діагноз визначається  на основі анамнезу і характерних клінічних  симптомів, які віддзеркалюють важкість  гіповолемії и гемодинамічних порушень. Частіше виникає змішаний тип дегідратації,   котрий характеризується одночасними втратами  води і електролітів з супутньою  гіпопротеїнемією и в кожному  конкретному випадку потребує визначення рівня електролітів.
Цей  симптомокомплекс є  свідоцтвом дегідратації і гіповолемії, які потребують першочергової корекції. Дегідратацію  будь-якого типу  визначає  універсальний склад симптомів, що відрізняються тільки ступенем їх відбиття  – спрага, яка переходить в анорексію, неспокій, який змінюється млявістю, адинамія,  западіння тім’ячка і очних яблук, тахікардія і гіпотензія різного значення, сухість слизових оболонок і шкіра в вигляді „стоячої складки”,  олігурія або  анурія.
Ступень дегідратації в значній мірі визначає гостра втрата маси тіла  по дефіциту якої, можна з певною точністю прогнозувати розвиток і важкість шоку.
Втрата  5% ваги тіла відповідає  першому ступеню  ексикозу, 10% - другому ступню, 15% і більше відповідає третьому ступеню, що розглядається як гіповолемічний шок.

До переліку лікувальних заходів входять:
1.Реанімаційні заходи (при необхідності)
2.Інгаляція кисню.
3.Постановка назогастрального зонду.
4.Оральна регідратація.
5.Зігрівання дитини.
6.Госпіталізація в палату або у відділення інтенсивної терапії.
7.Моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, пульсоксиметрія.
8.Забезпечення надійного судинного доступу.
9.Визначення центрального венозного тиску.
10.Контроль діурезу.
11.ШВЛ при необхідності
12.Визначення ступеню компенсації гіповолемічного шоку.
13.Симпатоміметична підтримка кровообігу (допамін, добутрекс).
14.При необхідності застосування плазмаферезу.

В лікуванні  гіповолемії важлива  не тільки  корекція втраченого об’єму, але і поновлення  мікроциркуляції. Розрахунок об’єму  волемічної  терапії проводиться на основі вікової  фізіологічної   потреби в воді, попередніх її втрат, перспіраційних і  тривалих втрат  води.

Інфузійний об’єм  підтримки

Маса тіла в кг

Кількість рідини

0 – 10
11 – 20

> 20

4 мл/кг/год
40 мл/год + 2мл/кг/год (на кожний кг більше 10)
60 мл/год +1 мл/кг/год (на кожний кг більше 20)


На дошпитальному и шпитальному етапах лікування компенсованого шоку втрати рідини ліквідують призначенням суміші розчинів  5% глюкози в 0,25N  розчині  натрію хлориду.  В загальному інфузійному об’ємі при компенсованому і субкомпенсованому видах шоку    колоїдні розчини повинні складати 1/3 і  кристалоїдні розчини  2/3 сумарного об’єму
При декомпенсованої  формі  шоку невідкладна корекція гемодинамічних порушень здійснюється   кристалоїдними розчинами  в поєднанні з плазмарозширюючими препаратами з позитивним реологічним ефектом  на основі декстранів і крохмалю. Загальний об’єм колоїдів має становити близько 50% від всього інфузійного об’єму. До кристалоїдної частини інфузійного об’єму мають входити глюкозо-сольові розчини натрію, гідроген карбонату.
Внутрівенну інфузію колоїдно-сольових розчинів треба проводити в обсязі 20-30 мл/кг ваги тіла протягом 1 години. Продовжити внутрівенну інфузію рідини в обсязі 10 мл/кг/год до відновлення діурезу

Гострий набряк легень

Шифр МКХ 10 – J 81

Розвивається при невідповідності між фільтраційною здатністю капілярного русла і лімфовідтоком із легень, як наслідок гіпертензії в малому колі кровообігу. Безпосередніми причинами гіпертензії можуть бути пере навантаження лівих відділів серця і лівошлуночкова недостатність.
Діагностичні критерії.
Першими ознаками набряку легень можуть бути ядуха, реф­лекторний кашель і клекотання дихання. Шкіра та слизові оболонки блідо-ціанотичні, холодні, вологі. Аускультативно над легенями вислуховується велика кількість дрібно- і середньопузирчастих вологих хрипів, виділення з рота пінистої білої або геморагічної мокроти. Диференціювати треба з гострим респіраторним дистрес-синдромом.   
      При рентгенологічному  обстеженні  характерна  поява хмароподібних тіней, розташованих симетрично, збільшення тіні серця.  Аналіз газового складу артеріальної крові свідчить про гіпоксемію і гіперкапнію, які характеризують ступінь важкості  вентіляційно-перфузійних порушень газообміну.

Перелік компонентів обстеження хворого включає:
1    Огляд хворого.
2. Вимірювання АТ, ЦВТ.
3. Визначення ритмічності пульсу.
4  Вимірювання частоти спонтанного дихання
5. Рентгенографію легень.
6. Електрокардіографію, ехокардіографію.
7. Лабораторні клінічні дослідження крові, сечі.
8. Біохімічні  дослідження крові (електроліти, глюкоза, загальний білок).
9. Визначення гематокриту.
10.Гази крові, кислотно-лужний стан.
11.Погодинний контроль діурезу.
12.Консультації спеціалістів.

Лікування.
Госпіталізація обов’язково у відділення інтенсивної терапії. Невідкладна допомога включає:
1. Підвищення  верхньої частини тулуба, накладання венозних джгутів на кінцівки на 20-З0 хвилин, напівсидяче положення.
2. Спонтанне  дихання або ШВЛ з ПТКВ і подачею кисню.
3. При вираженій дихальній недостатності - інтубація трахеї і ШВЛ з ПДКВ.
4. При задовільному системному АТ (середнє більше 70 мм рт.ст.) призначити нітрогліцерин або нітропрусід натрію. починаючи з дози 0.1 мкг/кг/хв.
5. При системному АТ – середнє   нижче 70 мм рт.ст. і ЧСС рівної чи вище 120-140 за 1 хв. - призначити добутамін, починаючи в дозі 5-10  мкг/кг/хв., а при ЧСС менш 120 на 1 хв. - допамін починаючи здози 2-3 мкг/кг/хв.
6. Дегідратація   ( фуросемід   1- 2   мг/кг   маси тіла);
7. Димедрол 1 мг/кг в/в або в/м.
8. Седативна  терапія  (діазепам   0,2-0,5  мг/кг; морфін в дозі 0,1 – 0,3 мг/кг).
9. Кортикостероїди (при порушенні цілості капілярної мембрани).
10. Дігіталізація протягом 2 – 3 днів.

До додаткових заходів належать:
1.Усунення причини виникнення набряку легень.
2. Лікування основного захворювання.
3. Гемоультрафільтрація, гемодіаліз  при   розвитку гострої ниркової недостатності.

Стеноз підзв'язкового простору у дітей
(круп, несправжній круп, набряково-інфільтративний стеноз, гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт)

Шифр МКХ 10 – R 06.1

Діагностичні критерії

У 11-43 % дітей, що перенесли вірусне захворювання (грип, парагрип, кір тощо) внаслідок аутоімунного процесу формується набряк підзв'язкового простору, який є найвужчим місцем гортані у дітей.  Швидке збільшення набряку у вказаних місцях зумовлено аеродинамічними особливостями, що виникають при збільшенні інспіраторних зусиль і збільшенні газотоку через просвіт гортані (закон Бернулі). Порушення дихання (інспіраторна задишка) зумовлено опором під час вдиху (верхній обструктивно-констриктивний тип гострої дихальної недостатності).
Стеноз підзв'язкового простору поділяють на І, II, II, IV ступінь. Ступінь стенозу встановлюється за сукупністю клінічних ознак, провідними з яких є характеристики параметрів дихання.

I ступінь стенозу характеризується такими ознаками: сиплий голос,  гавкаючий кашель, незначне подовження вдиху, непостійна інспіраторна задишка при фізичному навантаженні і під час плачу. Ступінь інспіраторних зусиль може бути різним. Ціаноз відсутній при диханні кімнатним повітрям, може з'являтися при фізичному навантаженні та під час плачу. Показники кислотно-лужного стану крові в межах норми.
II ступінь стенозу характеризується неспокоєм дитини, постійно намагається знайти положення, при якому зменшиться опір під час вдиху.  До ознак, що характерні для І ступеню стенозу, приєднується постійна наявність інспіраторної задишки. Під час вдиху задіяна допоміжна мускулатура, втягування  слабких місць грудної клітини (над- та підключичні ділянки), міжреберні проміжки, грудина наближується до хребта. Ступінь прояву цих ознак може бути різним. Але постійно наявний „симптом гойдалки", який однаково виявляється при кожному вдиху. В легенях вислуховується жорстке дихання (інтерстиціальний набряк легень) і велика кількість хрипів. Дихання шумне, чутне на відстані. З'являється периферичний спазм судин, який супроводжується  тахікардією і гіпертензією. Ціаноз при диханні кімнатним повітрям. За даними КОС визначається компенсований метаболічний ацидоз з дефіцитом основ. Під час контролю шлунково-кишкового вмісту визначається „кавова гуща".
III ступінь стенозу. До вище перелічених ознак додаються  порушення свідомості дитини (дитина реагує лише на сильний подразнюючий фактор - тактильні, звукові, світлові подразники). З'являється апное, як наслідок виснаження дитини, оскільки подолання опору під час вдиху є дуже енерговиснажливим  процесом. Зменшується „симптом гойдалки", але не зникає. Найбільше він виражений під час перших вдихів після апное. Перед апное „симптом гойдалки" максимально зменшується і навіть може з'явитися „човнуватий живіт". Під час УЗД можна визначити зміщення органів черевної порожнини в бік плевральної порожнини. Під час аускультації реєструються хрипи крепітуючого характеру, що свідчить про альвеолярний набряк легень. Зберігається гіпертензія, тахікардія, з'являються екстрасистоли. Ціаноз зберігається навіть при інгаляції кисню. В крові реєструється декомпенсований змішаний ацидоз.
IV ступінь стенозу. Дитина втомлюється боротися з задухою. Зникають „симптом гойдалки", шум під час вдиху. Складається невірний висновок, що хвороба відступає, але свідомість у дитини відсутня, ціаноз змінюється на блідість. Можуть виникати судоми, мимовільна дефекація. Артеріальний тиск не визначається, з'являється брадикардія.

Диференційну діагностику треба проводити  з травматичним стенозом, рубцевим стенозом гортані і трахеї внаслідок їх хімічного і термічного ураження, а також іншими видами верхнього обструктивно-констриктивного типу гострої дихальної недостатності.
Особливо необхідна диференціація з гострим епіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією входу в гортань ураженим надгортанником з  летальним наслідком.

Диференціально-діагностичні відмінності гострого стенозу і епіглотиту

Ознаки

Гострий епіглотит

Стеноз підзв'язкового простору

1 . Кашель

Низькочастотний

Високочастотний

2. Задуха

Приступи задухи (без провісників)

Поступове зростання ступеню задухи

3. Інтоксикація

Значна

Не завжди

4. Гіпертермія

Вище 39°С

Не завжди

5. Біль у горлі

Нестерпний

Немає

6. Салівація

Гіперсалівація несправжня

Відсутня або незначна

7. Поведінка

Поза „принижування" статична

Неспокій

8. Реакція на їжу та воду

Відмова від їжі та води

Спрага, дитина охоче п'є

9. Інгаляція кисню

Не зменшує ціаноз

Ціаноз зменшується


Лікування
При  I ступеню стенозу проводиться місцева терапія, якаспрямована на покращення венозного відтоку і нормалізації лімфовідтоку. Сухе тепло па шию. Тепле дозоване пиття. Інгаляції протинабряковою сумішшю, парові інгаляції.
Відволікаюча терапія сприяє  перерозподілу кровотоку:  зігрівання міжлопаткової ділянки, литкових м’язів, п'ят. Повітря в приміщенні повинно зволожуватись. Дитині забезпечують емоціональний і фізичний комфорт.
З медикаментозної терапіїдоцільно призначити аскорутин та антигістамінні засоби у вікових дозах. Госпіталізація  тільки у випадку наявності проблем у транспортному сполученні між лікарнею і місцем перебування дитини.
Дитина з II ступенем стенозу повинна бути транспортована в стаціонар, де можливо проведення штучної вентиляції легень. Лікування дитини повинно починатися на догоспітальному етапі з продовженням в стаціонарі.

1. Інгаляція зволоженого і зігрітого кисню.
2. Седація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль.
3. Глюкокортикоїди 10мг/кг на добу в розрахунку по преднізолону. Доза розподіляється на 4-6 прийомів без дотримання біологічного ритму.
4. Антигістамінні препарати у вікових дозах (димедрол).
5. Ретельне лікування бронхообструктивного синдрому: бронхолітики, муколітики, терапія грудної клітини. При значній обструкції здійснюється лаваж трахеобронхіального дерева впродовж декількох годин.
6. Зменшення маси тіла дитини на 3-4%, що досягається стимуляцією діурезу  зі скороченням добових надходжень рідини до 80% фізіологічної потреби. Санація трахеобронхіального дерева і годування дитини перед наступним черговим введенням седативних препаратів.
До наведеної терапії, при III ступені стенозу додається обов'язкове забезпечення штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у випадку неможливості провести в трахею інтубаційну трубку)
Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні! Для зниження рефлексів з трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів місцевими анестетиками (0,1% р-н лідокаїну).
Використовується інтубаційна трубка діаметром, менше за віковий. Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою = Вік + 16 : 4.
Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено.
Під контролем ЧСС можливо  використання інгаляції адреналіну у розведенні 1:20, 1:15, що дає можливість  швидко зменшити набряк підзв'язкового простору, але на невизначений час. Як монотерапіястенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися !
При IV ступеню стенозу проводиться серцево-легенева реанімація, лікування набряку-набухання головного мозку.

Інфекційно-токсичний шок у дітей

Шифр МКХ 10 – A 48.3   

Найчастішими збудниками позалікарняного септичного шоку у дітей старше 1 міс. без імунодефіциту є : менінгокок, пневмокок, гемофільна паличка типу В.
При внутрішньолікарняному септичному шоці переважно це грамнегативні ентеробактерії, неферментуючі грамнегативні бактерії, стафілококи, ентерококи, гриби. Розвиток септичного шоку зумовлений активацією медіаторів системної запальної відповіді після контакту клітин імунної системи з ендотоксином грамнегативних ентеробактерії.   Початково виникає гіпертермія, гіпердинамія кровообігу, тахікардія, вазодилятація, помірна артеріальна гіпотензія з високим рівнем доставки кисню. Подальший розвиток шоку призводе до зменшення серцевого внаслідок або гіповолемії (капілярний витік, екстравазація та депонування крові), або депресії міокарду, або сполучення цих факторів. Артеріальний тиск критично знижається, погіршується перфузія тканин, інколи зростає судинний опір, поглиблюється метаболічний лактат-ацидоз, розвиваються ознаки органної дисфункції (гострий респіраторний дистрес-синдром, гостра ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, септичний гепатит та ін.)
Діагностичні критерії. Завдання об'єктивного обстеження:

  1. Оцінка стану нервової системи (наявність розладів свідомості, вогнищної неврологічної симптоматики, ознак подразнення мозкових оболонок, ознак травматичного ушкодження)
  2. Оцінка стану перфузії (час заповнення капілярів нігтьового ложа), інші ознаки розладів мікроциркуляції, темп сечовиділення.
  3. Оцінка стану гідратації (стан шкіри та слизових, тургор тканин, стан великого тім'ячка, пульсація та випинання підшкірних вен).
  4. Оцінка стану дихання (частота, патологічні типи дихання, тахіпное, диспное, гіперпное, фізикальні дані, що вказують на можливість інфекційного вогнища у легенях, плевральній порожнині, верхніх дихальних шляхах (заглотковий абсцес, епіглотит) або розвиток респіраторного дистрес-синдрому).
  5. Оцінка стану серцево-судинної системи (ЧСС, артеріальний тиск, межі серця, ознаки первинного ураження серцево-судинної системи).
  6. Оцінка стану шлунково-кишкового такту (наявність парезу кишківника, ознак ентероінвазивної діареї, шлунково-кишкової кровотечі, розміри печінки, патологічні об'єми у черевній порожнині).
  7. Оцінка стану лімфатичної системи (лімфоаденопатія, лімфаденіти, лімфангоїти, розміри селезінки, стан мигдаликів).
  8. Оцінка стану сечостатевої системи (вроджені вади, позитивний симптом Пастернацького, патологічні виділення з статевих органів).
  9. Оцінка шкіри та слизових (екзантеми, енантеми, сухі некрози, піодермія, гангренозна ектіма, прояви кандидозу, опіки).
  10. Оцінка стану кісток та суглобів (травми, біль у кістках, локальна гіперемія та набряки навколо суглобів, трубчатих кісток, інші ознаки артритів та остеомієлітів).

Параклінічне обстеження.

  1. Розгорнутий клінічний аналіз крові (з підрахунком тромбоцитів та лейкоцитарної формули).
  2. Клінічний аналіз сечі.
  3. Визначення групи крові та резус-фактору.
  4. Негайна бактеріоскопія патологічних секретів, що можуть містити збудника захворювання (кров, харкотиння та ін.)
  5. Бактеріологічне обстеження (кров, ліквор,  харкотиння, сеча, виділення з ран та ін.) з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків.
  6. Копрологічне дослідження.
  7. Біохімічне дослідження крові (гематокрит, загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, коагулограма, печінковоспецифічні ферменти, білірубін, амілаза, осмолярність, електроліти сироватки: натрій, калій, кальцій, хлориди).
  8. Імунологічне дослідження (показники клітинного та гуморального імунітету, фагоцитозу, циркулюючих імунних комплексів, комплементу).
  9. Визначення газів крові та показників кислотно-лужного стану у артеріальній (капілярній) та венозній крові (за можливістю).
  10. Рентгенологічне обстеження (обов’язково органів грудної клітини) та інших систем, залежно від можливої локалізації джерела сепсису.
  11. Ультрасонографія центральної нервової системи, внутрішніх органів, серцево-судинної системи з розрахунком показників центральної гемодинаміки.
  12. Вимірювання частоти дихання, ЧСС, артеріального тиску з розрахунком середнього артеріального тиску, центрального венозного тиску.
  13. Електрокардіографія.
  14. Огляди та консультації суміжних спеціалістів, залежно від можливої етіології сепсису (хірург, травматолог, отоларинголог, невролог, інфекціоніст та ін.)

Діагноз септичного шоку визначається при наявності двох або більше симптомів системної запальної відповіді а саме:

  1. лихоманка (вище 37,2° С) або гіпотермія (нижче 35,2° С),
  2. тахікардія (частота серцевих скорочень вище вікової норми),
  3. тахіпное (частота дихання вище вікової норми),
  4. лейкоцитоз (більш 12x109/л) або лейкопенія (менше 4x109/л)
  5. «змолодження» лейкоцитарної формули – збільшення кількості незрілих форм нейтрофілів понад 10%;

та наступних симптомів порушення гемодинаміки та перфузії:

  1. АТ при двох вимірюваннях нижче вікової норми більш ніж на 1/3;
  2. Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами;
  3. Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами, необхідність іонотропної або вазопресорної підтримки (за виключенням дофаміна менш 5 мкг/кг/хв);
  4. Сполучення гіпотонії із критеріями тяжкого сепсису (розлади свідомості, олігоурія).

Стандарти моніторингу під час інтенсивної терапії:
Моніторинг ЕКГ, ЧСС, систолічного, діастолічного та середнього артеріального тиску (інвазивний або неінвазивний),
Вимірювання центрального венозного тиску (4 рази на добу через 6 годин, або частіше при наявності показань),
Контроль маси тіла (4 рази на добу через 6 годин),
Термометрія (бажано - шкірно-ректальний градієнт),
Пульсоксиметрія,
Капнометрія,
Погодинний контроль діурезу,
Вищезазначені лабораторні дослідження не рідше ніж один раз на добу, або частіше, залежно від клінічної ситуації, характеру патологічних зрушень та динаміки стану хворого.
Лікування септичного шоку необхідно проводити лише у відділеннях інтенсивної терапії та анестезіології, але починати лікування потрібно там, де цей стан діагностовано (соматичне, хірургічне, інфекційне відділення, машина швидкої допомоги та ін.)

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ В УМОВАХ НЕСПЕЦІАЛІЗОВАНИХ ВІДДІЛЕНЬ АБО НА ДОШПИТАЛЬНОМУ ЕТАПІ
Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів;
Оксигенотерапія (за умов спеціалізованих бригад ШМД та наявності показань – забезпечення штучної вентиляції легень);
Забезпечення надійного венозного доступу, початок інфузійної терапії ізотонічними сольовими кристалоїдами в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин;
За умов визначеної етіології сепсису (менінгококцемія) – внутрішньовенне введення цефтріаксону або цефотаксиму 50 мг/кг маси тіла;
Протисудомна терапія (за наявності судом);
Введення симптоматичних препаратів (антипіретики, анальгетики).

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ В УМОВАХ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

  1. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, оксигенотерапія зволоженим киснем;
  2. Забезпечення надійного венозного доступу (доступів), переважно центрального. початок інфузійної терапії ізотонічними сольовими кристалоїдами в обсязі до 60 мл/кг за першу годину, або колоїдами (6-10% гідроксиетилкрохмаль 200) до 20 мл/кг за першу годину, з визначенням подальшого темпу та складу інфузійної терапії відповідно до отриманої динаміки стану хворого та показників перфузії, діурезу, ЧСС, артеріального та центрального венозного тиску. За відсутності гіпернатріємії та гіперосмолярності початок інфузійної терапії у дітей старше 1 місяця можна здійснювати комбінацією 7,5%-10% хлориду натрію з синтетичним колоїдом (бажано 6-10% гідроксиетилкрохмаль 200) у співвідношенні 1:1 дозою 6-8 мл/кг маси тіла за 5-15 хвилин з наступним переходом на інфузію кристалоїдів. Подальша інфузійна терапія повинна передбачувати корекцію вмісту електролітів (натрій, кальцій), показників кислотно-основного стану (корекція метаболічного ацидозу при рН менше 7,2 та відсутності ефекту від попередньої інфузійної терапії), показників гемостазу (при рівні фібриногену менше 1,5 г/л та протромбінового індексу менше 50% - трансфузія свіжозамороженої плазми, 10-20 мл/кг маси тіла із доданням гепарину 40-50 ОД на кг маси тіла), кисневої ємності крові (трансфузія ерітроцитарної маси до рівня гемоглобіну 100 г/л). Корекція рівня калію повинна починатися після відновлення діурезу. Введення розчинів глюкози тільки при констатованій гіпоглікемії. Критеріями ефективності інфузійної терапії будуть: покращення перфузії, мікроциркуляції, збільшення діурезу, зменшення тахікардії, нормалізація показників перенавантаження (центральний венозний тиск, кінцеводіастолічний обсяг лівого шлуночка), збільшення РvО2 до 33-53 мм рт. ст. та SvO2 до 64-75%.
  3. Антибактеріальна терапія (діти у віці понад 1 місяць).
    • Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з відсутністю ознак імунодефіцітного стану – інгібіторзахищені пеніциліни, цефалоспорини ІІ генерації (цефуроксим), при ознаках нейроінфекції (менінгіт, менінгококцемія) – цефалоспорини ІІІ генерації (цефотаксим або цефтріаксон).
    • Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з нейтропенією або іншими ознаками імунодефіцітного стану – карбапенеми (тієнам, або меронем) або комбінація цефтазидиму з антипсевдомонадним аміноглікозидом (тобраміцин, нетілміцин, амікацин).
    • Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з аспленією - цефотаксим або цефтріаксон.
    • Синдром стафілококового токсичного шоку – оксацилін або цефазолін.
    • Синдром стрептококового токсичного шоку – бензилпеніцилін + кліндаміцін, або макролід/цефотаксим + кліндаміцин.
    • Внутрішньолікарняний розвиток септичного шоку – вибір залежить від мікробіологічного пейзажу відділення. При наявності центрального венозного катетеру – ванкоміцин або тейкопланін, при опіках и нейтропенії - ванкоміцин або тейкопланін у комбінації з карбапенемами або цефалоспоринами ІІІ-IV генерації.
    • Антибактеріальна терапія (діти у віці до 1 місяця) - Цефалоспорини ІІІ генерації (цефотаксим) + ампіцилін.

  4. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки (усі препарати вводити бажано за допомогою дозуючих пристроїв – інфузійних насосів).
  5. Починається після початку інфузійної терапії та відновлення переднавантаження.
  6. Дофамін 5-25 мкг/кг/хв внутрішньовенно, дозу титрують залежно від потрібної дії (інотропна, або вазоконстрикторна) та отриманого ефекту.
  7. При неефективності дофаміну (збереження гіпотонії) – норадреналін, бо адреналін 0,1-2 мкг/кг/хв внутрішньовенно, дозу титрують від меншої до ефективної (збільшення артеріального тиску, діурезу).
  8. При низькому серцевому викиді доцільно застосувати добутамін у дозі 5-20 мкг/кг/хв внутрішньовенно.
  9. Можливе використання комбінації норадреналіну та добутаміну. Метою інотропної підтримки є забезпечення серцевого викиду на рівні 4-5 л/хв/м2 та доставки кисню на рівні не менше 600-700 мл/хв/м2; метою застосування симпатоміметиків є забезпечення достатнього середнього артеріального тиску та перфузії життєво важливих органів, якщо це не вдається при збільшенні серцевого викиду.
  10. При відсутності ефекту від симпатоміметиків доцільне застосування гідрокортизону по 50 мг кожні 6 годин внутрішньовенно, або преднізолону у еквівалентних дозах, корекція ацидозу та вмісту електролітів сироватки.
  11. Відсутність ефекту від інфузійної, інотропної та антибактеріальної терапії на протязі 1-2 годин та розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому потребує переводу хворих на штучну вентиляцію легень.
  12. При наявності вогнища інфекції, що спричинила розвиток септичного шоку (абсцес, флегмона, перитоніт, емпієма плеври та інші відокремлені гнійні вогнища), на тлі розпочатої синдромної терапії показано проведення невідкладного оперативного втручання з метою дренування та місцевої санації гнійних вогнищ.
  13. Під час лікування септичного шоку треба намагатися зменшити ураження слизової шлунково-кишкового такту (декомпресія, стимуляція моторики кишківника, введення гастроцитопротекторів – вентер).
  14. За відсутності ефекту від запропонованого комплексу інтенсивної терапії можуть бути розглянуті альтернативні методи лікування (екстракорпоральні методи детоксикації та допоміжного кровообігу, імунокорекція, серцеві глікозиди та інші інотропні агенти, інгібітори протеаз, налоксон, та ін.)

ПРОТОКОЛИ НАДАННЯ
НЕВІДКЛАДНОЇ  МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
В ПЕДІАТРІЇ
НА ДО
ШПИТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Г.I.Белебезьєв, Г.I. Постернак, М.Ю. Ткачoва, Л.М.Белецька,
I.Ф. Вільний.

Скорочення

АТ          - артеріальний тиск
БШМД   - бригада швидкої медичної допомоги
В/В         - внутрівенний
ДШВЛ   - допоміжна штучна вентиляція легень
В/М        - внутрім’зовий
ВЧТ        - внутрічерепний тиск
ГАМК    - гаммааміномасляна кислота, оксибутiрат натрію
ГЕК         - гідроксиетiлкрахмаль
ДЕ           -догоспітальний етап
ШВЛ       - штучна вентиляція легень
IГКС      - інгаляційні глікокортикостероїди
IТРАЗ    - інтенсивна терапія і реанімаціонно-
анестезіологічне забезпечення
ЛМ         - ларінгеальна маска
ЛПУ       - лікувально-профілактична установа
НЛА       - нейролептаналгезія
ГДН       - гостра дихальна недостатність
ОДШ     - опік дихальних шляхів
ВIТ        - відділення інтенсивної терапії
ГКН      - гостра кишкова непрохідність
ГПМК   - гостре порушення мозкового кровообігу
ГНН      - гостра ниркова недостатність
ПАР      - психогенна афективна реакція
ПТКВ   - підвищений тиск до кінця видиху
П/Ш      - підшкірно
ПОН     - синдром поліорганної недостатності
ПО        - периферичний опір
ПСК     - полііонні стабілізовані кристалоїди (гемокоректори)
ПШР     -психогенна шокова реакція
СЛЦР   - серцево-легенево-церебральна реанімація
ССН     - серцево-судинна недостатність
ШМД   - швидка медична допомога
ФОЗ     - фосфорорганічне з'єднання
ХОБ     - хронічний обструктивний бронхіт
ХОЗЛ   - хронічні обструктивні захворювання легень
ЦВТ     - центральний венозний тиск
ЦНС     - центральна нервова система
ЧЗП      - частота зовнішнього подиху
ЧМТ     - черепно-мозкова травма
ШI        - шоковий індекс
ЕIТ      - електроімпульсна терапія
ЕКГ     - електрокардіограма
ЕКС     - електрокардіостимуляція
ЕМП    - екстрена медична допомога
ЧСС     - частота серцевих скорочень

ТЕРМIНАЛЬНI ТА КРИТИЧНI СТАНИ

Клінічна смерть

Діагностичні критерії:

1. Відсутність пульсації на магістральних артеріях (серцева діяльність може зберігатися), відсутність спонтанного подиху (може бути агональний  подих), втрата свідомості, розширення зіниць (рогівковий рефлекс збережений), тонiко-клонiчнi судороги, ціаноз шкіри в пологих ділянках тіла.
2.Констатацію клінічної смерті необхідно проводити не більш 5-10 секунд.
3.По можливості - ЕКГ-контроль або електромонiторiнг вітальних функцій.

Медична допомога

1.Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів: положення на спині на твердій поверхні, окцiпiтальне розгинання шиї (підкласти під плечовий пояс щільний валик), виведення нижньої щелепи, витяг кінчика язика, санація ротоглотки, при необхідності - аспірація стороннього вмісту з трахео-бронхiальних шляхів, введення в ротову порожнину S-образного воздуховода або ларiнгеальної маски.
2.Удар у прекардіальну область (якщо смерть наступила в присутності реаніматора) - ребром долоні в косому напрямку під мечоподібний відросток у напрямку до голови і лопаток.
3.ШВЛ під позитивним тиском методом «з рота до рота» або «з рота до носа», у дітей до 8-місячного віку - одночасне вдмухування в рот і ніс з частотою вікових норм:
4.Якщо спонтанний подих не з'являється:

  • перевірити прохідність дихальних шляхів і можливість наявності стороннього тіла в дихальних шляхах,
  • провести ще 5 вдмухувань, при відсутності ефекту і наявності центрального ціанозу - інтубація трахеї і перехід на апаратну ШВЛ 100% киснем.

5.Контроль ефективності ШВЛ: рівномірне підняття (розширення) грудної клітки під час вдмухування повітря.
6.Показання до проведення закритого масажу серця: відсутність пульсу на сонній артерії, ЧСС менше 60 і не підвищується більш 80 в 1 хв. при проведенні ефективної ШВЛ.
7.Техніка закритого масажу серця: у дітей до 1 року компресія проводиться вказівним і безіменним пальцями або великим пальцем, у дітей старше 1 року - однiєю долонею, у дітей старше 8 років - двома долонями.
8.Точка прикладення компресії - по подовжній осі грудини на рівні міжсоскової лінії, глибина компрессії у дітей до 1 року складає 1.5-2.5 см, частота - 100 у 1 хвилину.
9.Співвідношення ШВЛ і компресій - 2 вдмухування і 15 натискань на грудину (близько 2 разів у секунду).
10.Контроль ефективності масажу - поява дикротичної хвилі на сонній артерії в момент компресії.
11.Ефективність СЛР - зникнення об'єктивних ознак клінічної смерті (у зворотній послідовності виникнення).
12.При недостатній ефективності проведених заходів - електрична або медикаментозна дефібриляція.
13.Електрична дефібриляція:

  • перший розряд - 2 Дж/кг маси тіла дитини, закритий масаж серця, при неефективності - 4 Дж/кг, закритий масаж серця, при неефективності повторити дефібриляцію і закритий масаж серця на фоні ШВЛ до відновлення ефективного кровообігу або появи достовірних ознак біологічної смерті.
14. Медикаментозна дефібриляція:
  • 0.1 мг/кг адреналіну (1:10000) з ізотонічним розчином натрію хлориду 1:1 внутрівенно або ендотрахеально (1:1000) (при неможливості венозного доступу), через 3-5 хвилин - повторити в тій же дозі при  відсутності ефекту, вводити швидко, максимально - 0.2 мг/кг,
  • при асистолії (вираженої брадісистолії) - 0.02 мг/кг атропіну внутрівенно або ендотрахеально, через 3-5 хвилин повторити, до максимальної дози 1-2 мг у дітей старшого віку,
  • при глибокій респіраторній депресії - налоксон 0.1 мг/кг внутрівенно або ендотрахеально, швидко, можна повторити,
  • для попередження виникнення фібриляції - лідокаїн у дозі 1 мг/кг внутрівенно.

Примітка: при проведенні ШВЛ не слід надмірно розгинати шийний відділ хребта, тому що це може привести до порушення прохідності вузьких дихальних шляхів новонародженого і немовляти, достатнім виявиться підтягування підборіддя нагору;

  • дефібриляція повинна робитися тільки на видиху, у перервах між повторними розрядами повинні проводитися ШВЛ і закритий масаж серця, під час нанесення розряду дитина повинна бути відключена від респіратора і діагностичної апаратури;

15.Катетеризація магістральних вен (не менш двох), інфузія ПСК 10 мг/кг або препаратів ГЕК (Рефортан, Рефортан плюс, Стабізол) 4-6 мл/кг з об'ємною швидкістю, що підтримує ефективний кровообіг.
16.Негайна госпіталізація до ВIТ. 

Позалікарняні  пологи

Діагностичні критерії:

1.На догоспітальному етапі пологи можливі вдома, у салоні автомобіля ШМД, в амбулаторно-поліклінічних установах, у транспорті.
2.Позалікарняні пологи найчастіше відбуваються при недоношенiй вагітності або доношенiй у багатонароджувавших жінок.
3.Звичайно пологи поза стаціонаром є стрімкими або передчасними.
4.При передчасних пологах і пологах у багатонароджувавших схватки із самого початку мають інтенсивний характер, швидко відходять околоплідні води, народжується дитина і послід.

Медична  допомога:

1.Необхідно вирішити питання про можливість і терміни госпіталізації породіллі до пологового будинку, при цьому необхідно оцінити період пологової діяльності.
2.При відсутності можливості транспортування породіллі до народження дитини - підготувати пологове укладання, що входить в оснащення бригад ШМП (див. - стерильність).
3.Ведення першого періоду пологів повинне бути вичікувальним.
4.Необхідно спостерігати за розвитком схваток (кожні 3-5 хвилин тривалістю 40-50 секунд), серцебиттям плоду (120-140 уд/хв, тони ясні і ритмічні) і просуванням передлежачої частини.           
5.Очисна клізма.
6.Визначення висоти стояння дна матки.
7.Після відхождения околоплідних вод оцінка їхнього характеру у відношенні змісту меконія.
8.Збрити волосся на лобку, обмити зовнішні полові органи теплою водою з милом.
9.Перший період пологів закінчується до моменту повного розкриття маткового зева (10 см), у цей час відходять околоплідні води.
10.Повторно обмити пiхву й область заднього проходу теплою водою з милом.
11.Обробити настойкою йоду зовнішні полові органи і закрити стерильною серветкою задній прохід.
12.Перемінити білизну на ліжку пропрасованими простирадлами, укласти породіллю поперек ліжка з піднятим тазом.
13.Після обробки рук приймаючого пологи милом і 0.5% спиртовим розчином хлоргексидіну, починається захист пiхви шляхом легкого натиснення на неї в момент потуги, що затримує передчасне розгинання голівки плоду, сприяючи повільному виходу потилиці з-під симфізу.
14.При виході потиличної ямки і тім'яних бугрів приступають до виведення голівки: породіллі запропонувати не тужитися, долонею лівої руки охоплюють народжену частину голівки і повільно сприяють її розгинанню; правою рукою роблять виведення голівки поза періодом схваток щоб уникнути розриву пiхви.
15.Народжена голівка робить зовнішній поворот до одному зі стегон породіллі і плічико виходить з-під лона.
16.Голівку плоду охоплюють обома руками і пропонують породіллі тужитися.
17.Голівку плоду обережно підіймають, створюючи можливість народження другого плічика і частини плоду, що залишився.
18.Одразу після народження дитини роблять аспірацію стороннього вмісту з ротоглотки і порожнини носу.
19.Після першого елементу новонароджену ділянку пуповини, відступивши на 2 см від пупочного кільця, обробляють спиртом і накладаються на пуповину 2 стерильні лігатури на відстані 2-3 см одна від одної, розсікають пуповину між лігатурами стерильними ножицями, куксу змазують 5% настойкою йоду і накладають на неї стерильну серветку.
20.Після народження посліду оглянути його цілісність.
21.Випустити породіллі сечу гумовим катетером.
22.Невідкладна госпіталізація до пологового будинку немовляти з породіллею і послідом.
23.При тазовому предлежанні або поперечному положенні плоду  родоразрішення поза пологовим будинком неможливо, тому необхідна  термінова госпіталізація до лікувальної установи.  Проводять загальну інгаляційну анестезію або полікомпонентну внутрівенну анестезію (наприклад - промедол і барбітурати).

Післяпологові маткові кровотечі

Діагностичні крітерії

1.Обумовлені зниженням тонусу (гіпотонія) або відсутністю тонусу (атонія) і скорочувальної здатності маткової мускулатури.
2.Необхідно диференціювати з травмою родових шляхів, що робиться шляхом огляду пiхви, шiйки матки, ручним обстеженням порожнини матки (розкривши матку).

Медична  допомога:

1.З метою зупинки кровотечі - масаж матки на кулаці (при проведенні анестезіологічного забезпеченя).
2.Одночасно вводять у шийку матки або внутрівенно одне зі стимулюючих міометрій маткових засобів: пітуітрин (при нефропатії або гіпертензії не вводити!), окситацин, маммофізин та ін.
3.При триваючій рясній кровотечі на всіх етапах надання медичної допомоги і транспортування пригорнути кулаком черевну аорту через передню черевну стінку до хребта на рівні пупка.
4.При явищах геморрагічного шоку інфузія в магістральні вени колоїдних розчинів  або 200,0 мл 7.5% розчину натрію хлориду.      
5.Термінова госпіталізація в положенні Тренделенбурга до пологового будинку або гінекологічного стаціонару.

Обструкція дихальних шляхів стороннім тілом

Діагностичні критерії:

1.При підозрі на обструкцію дихальних шляхів стороннім тілом необхідно швидкооцінити ступінь обструкції, наявність свідомості, адекватність газообміну.
2.При частковій обструкції (нормальний колір шкірних покривів, збережений кашель) втручання на догоспітальному етапі не показано.
3.При обструкції з порушенням дихання (слабість, неефективний кашель, хрипи, що свистять на вдиху, ціаноз, втягнення міжреберних проміжків) і швидкому наростанні гіпоксії необхідне термінове втручання; при обтурації (хворий не може говорити, кашляти, дихати) - також необхідно термінове втручання.

Медична допомога:

1.Видалення стороннього тіла в грудних дітей (молодше 1 року):
1.1.Укласти дитину на своє передпліччя животом униз, голова повинна бути нижче тулуба і нанести 5 ударів по спині між лопатками основою долоні.
1.2.Перевернути дитину на спину і зробити 5 поштовхів у грудну клітку на 1 палець нижче міжсоскової лінії по подовжній осі грудини.
1.3.Якщо стороннє тіло видне в ротоглотці і немає небезпеки проштовхнути його - роблять спробу видалення. Видалення стороннього тіла наосліп у маленьких дітей протипоказано через небезпеку збільшити обструкцію.
1.4.Забезпечити прохідність дихальних шляхів і провести ШВЛ.
1.5.У випадку неефективності ШВЛ - змінити положення голови і повторити спробу ШВЛ.
1.6.У випадку безуспішності заходів - повторити весь цикл спочатку.

2. У дітей 1-8 літнього віку:
2.1.Утримувати дитину на своєму стегні вниз головою,  ударити 5 разів між лопатками.
2.2.Перевернути дитину на спину. Швидко натиснути на грудину  на рівні міжсоскової лінії 5 разів.
2.3.Оглянути ротоглотку, спробувати видалити стороннє тіло. Після видалення - ШВЛ.
2.4.При безуспішності заходів - повторювати весь цикл до витягнення стороннього тіла.

3. У дітей старше 8 літнього віку:
3.1.Зробити прийом Геймліха: стати позад сидячої або стоячої дитини, обхопити її руками навколо талії, надавити на живіт і зробити різкий поштовх нагору по середній лінії живота між пупком і мечоподібним відростком.
3.2.Виконати кожен поштовх 5 разів.
3.3.Якщо хворий лежить - використовувати положення «вершника»: зробити різкий поштовх проксимальною частиною нижньої долоні хрестоподібно складених рук між пупком і мечоподібним відростком, поштовхоподібно натискати в напрямку усередину і нагору 5 разів.
3.4.З появою стороннього тіла в ротоглотці спробувати його видалити і зробити ШВЛ.
3.5.При неефективності заходів - зробити 5 ударів між лопатками і 5 ударів по грудині, потім - ШВЛ.
3.6.Продовжувати прийом Геймліха до ліквідації обструкції, чергуючи зі ШВЛ.
3.7.Невідкладна госпіталізація до ЛОР-відділення.
Примітки: * при повнiй обтурації дихальних шляхів стороннім тілом варто вибирати метод, що виявиться ефективним, тому що він є актом життєзабезпечення;

  • у дитини, що знаходиться у свідомості, вищенаведені прийоми проводяться в положенні стоячи або сидячи, у дитини без свідомості - лежачи на боці;
  • у новонароджених і маленьких дітей маніпуляції проводять у положенні лицем вниз на стегні реаніматора, тиск на грудну клітку робиться двома пальцями, компресія живота не застосовується.

ГОСТРА ПАТОЛОГІЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ

     Гострий стенозуючий ларінготрахеобронхіт (ГСЛТБ)
Діагностичні критерії:

1. Синдром ГСЛТБ виникає при  гострому запаленні гортані і трахеї різної етіології, характеризується порушенням прохідності дихальних шляхів на рівні гортані. Етiологічними факторами ГСЛТБ  є:

  • набряк гортані незапального характеру при алергійних реакціях негайного типу до харчових продуктів, лікарських препаратів, пилкових рослин і ін.;
  • набряк гортані як ускладнення захворювань порожнини рота, ЛОР-органів і ін.;
  • поразки слизової оболонки гортані при дифтерії, корi і скарлатині;
  • термічні, хімічні і  механічні травми гортані, наслідки хірургічних втручань в області шиї;
  • сторонні тіла верхнього відділу стравоходу;
  • папiлломатоз гортані;

2. ГСЛТБ  незалежно від причини виникнення, характеризується «гавкаючим» кашлем, афонією і стридорозним подихом..
3.По ступеню звуження просвіту гортані розрізняють:

  • стеноз I ступеню (компенсований) - захриплість голосу, у спокої подих рівний, незначне втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, кислотно-основний стан і рО2 крові в межах норми;
  • стеноз II ступеню  (субкомпенсований) - дитина збуджена, подих гучний, в акті подиху бере участь допоміжна мускулатура, виражене втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, шкірні покриви яскраво-червоного кольору, потім з'являється ціаноз, пульс частий і напружений, субкомпенсований метаболічний або змішаний ацидоз;
  • стеноз III ступеню (декомпенсований) - дитина збуджена або загальмована, гучний, чутний на відстані, подих, ціаноз носо-губного трикутника, липкий холодний піт, тахікардія, розширення границь серця, ознаки застою в малому колі кровообігу, зіниці розширені, гавкаючий кашель, змішаний респіраторний і метаболічний ацидоз, гіпоксемія;
  • стеноз IV ступеню (асфіктичний) - настає асфіксія і смерть від гіпоксичної коми.

Медична допомога:

1.Відволікаючі процедури: загальна гаряча ванна тривалістю 5-7 хв (температура води 38-39°С), при гіпертермії тіла вище 38°С ванну не застосовувати, можна застосувати гірчичники.
2.Десенсибілізуючі препарати.
3.Тепле лужне пиття.
4.При стенозі II-III ступеня – інгаляція з муколітичними препаратами,  преднізолон 1-3 мг/кг внутрівенно;
5.Седативна терапія: бензодіазепіни (діазепам, седуксен, реланіум, сибазон) 0,3-0,5 мг/кг, але не більш 10 мг на уведення внутрім’язово або внутрівенно.
6.Інгаляція 100% кисню.
7.При наростанні ГДН і неефективності вищенаведених заходів - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно інтубація трахеї або ургентна крикоконікотомія.
8.При стенозі I ступеня - госпіталізація до інфекційного відділення, при II-IV ступенях - до ВIТ.

Нижній бронхообструктивний синдром

Діагностичні критерії

1.Відзначається різке погіршення стану дитини на фоні гострої респіраторно-вірусної інфекції.
2.На фоні катаральних явищ з'являється наростаюча експіраторна задишка (утруднення і подовження видиху), сухий непродуктивний кашель, «свистячий» подих, перкуторно - коробковий звук над усією поверхнею легень, аускультативно - твердий подих, сухі «свистячі» хрипи по обидва боки.
3.Оцінка ЧЗП, ЧСС, АТ, пульсоксиметрії.

Медична допомога:

1.Напівсидяче положення, інгаляція 100% кисню.
2.Інгаляція муколітиків.
3.Преднізолон 3-5 мг/кг внутрівенно.
4.При відсутності ефекту і прогресуванні ДН - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї, ШВЛ.
5.Госпіталізація до ВIТ.

Бронхіальна астма
Діагностичні критерії:

1.Скарги на наявність приступів задишки або задухи, поява свистячих хрипів, кашлю, спонтанне припинення приступів або купіровання після медикаментозної терапії, зв'язок з факторами ризику.
2.В анамнезі - алергійні захворювання дитини або батьків, з'ясувати частоту виникнення приступів, з чим вони зв'язані, чи застосовувалися якісь медикаменти для купіровання приступу.
3.Клінічна картина: змушене положення, включення допоміжної мускулатури в акт подиху, експіраторна задишка, сухі свистячі хрипи, що чутні на відстані або при аускультації.
4.При наявності пікфлуометра - реєструється виражена бронхообструкція, швидкість і обсяг форсованого видиху (ПСВ або ОФВ1) знижуються більш 20% від належного нормативного показника (див. номограму в додатку).
5.Оцінка ступеня важкості загострення (або приступу) БА виробляється в такий спосіб:
* легкий ступінь важкостi - задишка або задуха при фізичному навантаженні з ЧВД на 20-25%  вище вікової норми, помірна кількість сухих хрипів (звичайно наприкінці видиху), помірна тахікардія, фізична активність збережена або помірне знижена, ПСВ менш 80% від індивідуальної норми або кращих значень;
* средної важкості - задишка або задуха при розмові з ЧВД на 20-25% вище вікової норми, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, розсіяні сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність обмежена, ПСВ 60-80% від індивідуальної норми або кращих значень, ефективність бета-2-агоністів знижена, потреба в них зросла в порівнянні з індивідуальною нормою;
* важка - задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 45% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті подиху, втягнення яремної ямки, розповсюджені сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність різко обмежена, ПСВ менш 60% від індивідуальної норми або кращих значень, бета-2-агоністи малоефективні, потрібно багаторазове їхнє застосування;
* украй важка з погрозою зупинки подиху - задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 50% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті подиху, втягнення яремної ямки, парадоксальний торакоабдомінальний подих, відсутність хрипів у легень, брадикардія, фізична активність різко обмежена, ПСВ оцінити неможливо.

Медична допомога

1.При легкому ступені - відволікаючі процедури (розстебнути одяг, доступ свіжого повітря), інгаляція 100% кисню, амброксол (лазолван) 2.5-5.0 мл усередину, інгаляція селективних бета-2-агоністів короткої дії (сальбутамол, вентолін) через мілкодисперсний інгалятор 2.5-5.0 мг, при недостатньому ефекті – беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) – дітям старше 6 років.
2.При приступі середньої тяжкості - інгаляція 100% кисню, амброксол (лазолван) 2.5-5.0 мл усередину, інгаляція мілкодисперсних аерозолей бета-2-агоністов через інгалятор (або спейсер), при відсутності ефекту - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) – дітям старше 6 років або 2,4% еуфілліна 1-3 мг/кг внутрівенно, преднізолон 1-3 мг/кг внутрівенно.
3.При важкому приступі - інгаляція 100% кисню, інгаляція комбінованих холінолітіков, при відсутності ефекту - інгаляційні глікокортікостероїди. Лазолван 0.5-2.0 мл внутрім’язово або внутрівенно повільно, внутрівенно 0.9% розчин натрію хлориду 5-10 мл/кг/година.
4.Госпіталізація в пульмонологічне відділення, при важкому плині - до  ВIТ.

Бронхоастматичний статус

Діагностичні критерії:

1.В анамнезі - установлений діагноз бронхіальної астми, розвиткові статусу сприяють передозування інгаляційних адреноміметиков, різке зниження дози глюкокортикоїдів при гормонозалежній формі, приєднання або загострення процесу в бронхолегеневій системі.
2.Приступ задухи на тлі тотального бронхіолоспазма або тотальної бронхообструкції («німа легеня»), припинення відділення мокротиння, резистентність до симпатоміметиков, синдром рикошету при їхньому застосуванні; гіперкапнія, гіпоксія, що виявляється задишкою і ціанозом; порушення реології крові внаслідок поліцитемії; психоемоційні порушення.
3.Оцінка ступеня тяжкості статусу:
* I стадія - відносної компенсації, трансформація тривалого приступу в статус: багаторазові приступи задухи, експіраторна задишка, неефективність бронхолітиков, змушене положення, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, достаток сухих «свистячих» і різнокаліберних вологих хрипів; ОДН із помірної гіпоксемією («блідий ціаноз»);
* II стадія - «німа легеня», що наростає ОДН унаслідок тотального бронхіолоспазму: постійна задуха, ціаноз, виражена задишка в спокої, повна відсутність хрипів при аускультації;
*  III стадія - гіпоксична кома, що приводить до смерті.

Медична допомога:

1.Напівсидяче положення.
2.Iнсуфляцiя зволоженого 100% кисню, при III стадії - після попередньої премедiкації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно iнтубацiя трахеї, переведення на ШВЛ.
3.Інгаляція сальбутамола (вентолiна) 2.0-5.0 мл, при недостатньому ефекті – беродуал або комбiвент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) – дітям старше 6 років, при недостатній ефективності – преднізолон 2-3 мг/кг внутрівенно.
4.При некупованому статусі або ДН III-IV ст. - після попередньої премедiкації 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, кетамiн у дозі 5 мг/кг внутрівенно, при збереженому спонтанному подиху - 2-3 мг/кг внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.
5.Нормалізація реології крові: iнфузiя сольових розчинів  10 мл/кг/година або iзотонiчного  розчину натрію хлориду 10 мл/кг/година, лазолван 0.5-2.0 мл внутрівенно повільно.
6.Госпіталізація до ВIТ.

Геморагiчний шок

Діагностичні критерії:

1.Геморагiчний шок виникає як наслідок масивної крововтрати  з кровоносного русла. Визначення ступеню крововтрати виробляється по клінічній картині:

  • дефіцит ОЦК до 10% - слизові оболонки клейкі, тургор шкіри тістоподібний, діурез знижений, кінцівки до кистей і стіп теплі, психічний стан нормальний, симптом «блідої плями» не більш 2 сек, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, ЧВД не змінена;
  •  дефіцит ОЦК до 20% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в «формі намету», діурез різко знижений, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів, дратівливість або тривога, симптом «блідої плями»  більш 2 сек, периферичний пульс ослаблений або відсутнє, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10-20% щодо норми, ЧВД не змінені;
  • дефіцит ОЦК до 30% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в «формі намету», діурез відсутній, кінцівки холодні на всьому протязі, напівнепритомний стан, симптом «блідої плями» більш 5 сек, периферичний пульс слабкий або відсутній, АТ знижене, ЧСС підвищена на 30-40% щодо норми, ЧВД підвищена на 30-60 % вікової норми;
  • дефіцит ОЦК до 50% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в «формі намету», діурез відсутній, кінцівки холодні на всьому протязі, напівнепритомний стан, симптом «блідої плями» більш 5 сек, периферичний пульс слабкий або відсутній, АТ знижене, ЧСС підвищена на 30-40% щодо норми, ЧВД підвищена на 30-40% вікової норми.

Медична допомога:

1.За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.
2.Усунути причину кровотечі.
3.Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів, інгаляція 100% кисню.
4.Катетеризація магістральних судин.
5.Iнфузiя колоїдних розчинів   у дозі 5-6 мл/кг зі швидкістю 0.75-1.2 мл/кг/хв до відносної стабілізації АТ , потім - 0.1-0.5 мл/кг/хв.
6.При неефективністі – в/венно  7-7.5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг зі швидкістю 60-80 кап/хв або сольові розчини в  дозі 20 мл/кг.  
7.При необхідності - анестезiологiчне забезпечення  кетамiном (кеталар, калiпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.
8.Екстрена госпіталізація в положенні Тренделенбурга до спеціалізованного стаціонару або відділення IТ.

  Опіковий шок

Діагностичні критерії:

1.В анамнезі уточнити причину, характер і час впливу джерела травми і наявність супутніх ушкоджень.
2.Ступінь шокогенностi опікової травми визначається площею і глибиною поразки тканин: великими опіками вважаються в немовлят і дітей до 1 року площею 5-7% поверхні тіла, у дітей старше 1 року - більш 10%.
3.Для визначення простору опікової поразки в педіатричній практиці застосовується діаграма Lund і Browder.
4.До найбільше шокогенних відносяться опіки:

  • що супроводжуються опіком дихальних шляхів або іншими супутніми важкими травмами;
  •  повнослойнi опіки кистей рук, стіп, обличчя, статевих органів, а також - циркулярні або кругові опіки кінцівок;
  • полнослойнi опіки, що займають більш 5% поверхні тіла,
  • неповнослойнi опіки, що займають більш 7-10% поверхні тіла.

5.Визначення Індексу Ваги Поразки (IВП) виробляється в такий спосіб: 1% опіку I-II ст. - 1 од. IВП, 1% опіку ІІІА ст. - 2 од. IВП, 1% опіку ІІІБ ст. - 3 од. IВП, 1% опіку IV ст. - 4 од. IВП.
6.При IВП до 10 од. - легкий ступінь травми, 10-15 од. - середній ступінь тяжкостi, 15-30 од. - важкий ступінь, більш 30 од. - найважкий.

Медична допомога:

1.Припинити вплив фактора, що ушкоджує.
2.За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.
3.При можливості: фізичне охолодження опікової поверхні проточною холодною водою з температурою не менш 15°С  протягом 15-25 хвилин.
4.Накласти суху асептичну пов'язку, при великих опіках - накрити стерильним простирадлом (з родового укладання), просоченої 0.5% розчином новокаїну.
5.При опіках середнього ступеня важкості проводиться  анальгезія ненаркотичними анальгетиками  із дiазепамом або седуксеном в дозі 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.
6.Опіки важкого ступеню знеболюють наркотичними анальгетиками - промедол 0.01 мг/кг або 1% розчин 0.1 мл/рік життя  або кетамiном (кеталар, калiпсол) 1-3 мг/кг із дiазепамом або седуксеном 0.2-0.3 мг/кг внутрівенно повільно.
7.При важких опікових ушкодженнях, під час транспортування більше 30 хвилин, необхідна катетеризація магістральних судин і iнфузiя сольових розчинів  або 0.9% NaCl  в обсязі 20-30 мл/кг/година, або 7-7.5% розчину натрію хлориду в обсязі 2-4 мл/кг/ за 20 хв., або препаратів гідроксиетілкрохмалю в дозі 4-8 мл/кг/ за годину.
8.При важких опікових ушкодженнях - внутрівенне введення глюкокортикоїдiв: преднізолон 2-3 мг/кг або гідрокортизон 5-10 мг/кг.
9.При важких ступенях опікової травми – треба встановити назо-гастральний зонд.
10.Госпіталізація до опікового відділення або ВIТ.                                                                                                                                                  

Анафiлактичний шок
Діагностичні критерії:

1.В анамнезі: уведення сироваток і вакцин, ін'єкції медикаментів, застосування рентгенконтрасних препаратів, вдихання алергенів, укуси членистоногих комах.
2. По перевазі симптоматики розрізняють наступні клінічні варіанти анафiлактичного шоку:

  • кардіально-судинний варіант - блідість або «палаюча» шкіра, ангінозні болі, колапс, аритмії серцевої діяльності, дисфункцiя мікроциркуляції (диференціювати з гострою коронарною патологією);
  • астматоїдний (асфiктичний) варіант - кашель, задуха, експіраторна задишка, тотальний бронхiолоспазм, явища механічної асфіксії (диференціювати з бронхіальною астмою);
  • церебральний варіант - осередкова неврологічна і загальномозкова симптоматика, що симулює епiстатус;
  • абдомінальний варіант - спастичнi розлиті болі в животі, нудота, блювота, діарея, шлунково-кишкові кровотечі (диференціювати з гострою черевною патологією).

3.Враховувати стрімкість розвитку клініки, поліморфну бурхливу симптоматику, вагу плину, особливо при блискавичній формі шоку.

Медична допомога:

1.Припинити подальше надходження алергену в організм: накласти джгут на кінцівку проксимальнiше місця проникнення алергену, обколоти цю ділянку 0.1% розчином адреналіну 0.3-0.5 мл.
2.При блискавичній формі - реанімаційні заходи i інтенсивна терапія по загальноприйнятій програмі.
3.Інгаляція 100% кисню через маску в кількості 10-12 л/хв.
4.Внутрівенно або ендотрахеально 0.1% розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг з подальшим його внутрівенним введенням в дозі 1-2 мкг/кг/хв  крапельно в 200 мл 0.9% розчину натрію хлориду до відновлення ефективного кровообігу і появи тахікардії.
5.Iнфузiя  реополiглюкiна і кристаллоїдiв у співвідношенні 1:2 зі швидкістю 10 мл/кг/година.
6.Дифенгiдрамiн (димедрол) 1% розчин у дозі 1-2 мг/кг внутрівенно.
7. Еуфілін 5 мг/кг внутрівенно.
8.При недостатньому ефекті - внутрівенно крапельно 0.2% розчин норадреналiну в дозі 1- 3 мкг/кг.
8.Внутрівенно глюкокортикостероїди: гідрокортизон у дозі 5-15 мг/кг або преднізолон у дозі 2-5 мг/кг.
9.При некупованому бронхiолоспазмi - інгаляція селективних бета-2 агонiстiв (сальбутамол, вентолiн).
10.При явищах шоку, що зберігаються - після попередньої премедикації 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенноі кетамiну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.
11.Екстрена госпіталізація до ВIТ не залежно від ступеню важкості  шоку.

Алергічний набряк Квiнке

Діагностичні критерії:

1.Розвивається при влученні різних алергенів (харчових, пильцевих, лікарських і ін.).
2.Виникає гостро, відзначається набряк клітковини губ, вушних раковин, кистей, стіп, статевих органів.
3.Найчастіше виникає  набряк слизової оболонки гортані, осиплiсть голосу, дисфонiя, iнспiраторна задишка.

Медична допомога:

1.Десенсибiлiзуючi препарати: димедрол 1% розчин 0.5-1 мг/кг в/м’язово або в/венно.
2.Лазiкс 2% р-р - 1-2 мг/кг в/м’язово.
3.Адреналін 0.1% р-н - 0.2-0.3 мл пiдшкiрно.
4.Преднізолон - 1-2 мг/кг в/м’язово або в/венно.
5.При ентеральному влученні алергену – ентеросорбенти (активоване вугілля 0.5-1.0 г/кг або  5% розчин Ентеродеза 10-50 мл), очисна клізма.
6.Госпіталізація до ВIТ.

Інфекційно-токсичний шок

Критерії діагностики:

1.Розвивається як ускладнення важких інфекційних і запальних процесів.
2.Бліді шкірні покриви, ціаноз слизових оболонок, холодний піт.
3.Гіпотермія (менш 35.5°С) або гіпертермія (більш 38.5°С).
4.Вираженна артеріальна гiпотензiя і тахікардія.
5.Порушення психічного статусу.
6.Зниження діурезу або олiгурiя.
7.Геморагiї на шкірі, кровотечя з ШКТ.

Медична допомога:

1.Оксигенотерапія 100% киснем.
2.Iнфузiя сольових розчинів в дозі  20-30 мл/кг/година або препаратів гідроксієтілкрохмалю в дозі 4-8 мл/кг/година.
3.Внутрівенно преднізолон 5-7 мг/кг.
4.При явищах шоку, що зберігаються - після попередньої премедiкацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, ввести кетамiн в дозі 5 мг/кг внутрівенно та провести iнтубацiї трахеї і перевести хворого  на ШВЛ.
5.Госпіталізація до ВIТ.

СЕРЦЕВО-СУДИННА  ПАТОЛОГІЯ

Гостра серцева недостатність
Діагностичні критерії:

1.Гостра серцева недостатність – порушення насосної функції серця зі зменшенням серцевого викиду і хвилинного обсягу крові.
2.Причина: токсикоз, септичний i алергічний стан, міокардит, отруєння або передозування кардiотропних засобів, гіпоксія, пороки серця, гостре порушення коронарного кровообігу.
3.Оцінка клінічних даних: наявність акроцiанозу, ціанозу, задишки (частіше експіраторного або змішаної), болю за грудиною, занепокоєння.
4.Розрізняють наступні варіанти гострої серцевої недостатності:

  • синдром малого серцевого викиду (СМСВ) - характерні артеріальна гіпотонія й ознаки централізації кровообігу;
  • синдром застійної серцевої недостатності (СЗСН) - характеризується перевантаженням малого кола кровообігу (задишка, вологі хрипи, набряк легень), також - перевантаженням великого кола кровообігу (набряки, збільшення печінки, виступання шийних вен, асцит, гiдроторакс).

5. Оцінка ЕКГ, пульсоксиметрiї.    

Медична допомога:

1.Напівсидяче положення з піднятим головним кінцем.
2.Респіраторна терапія: при наявності вираженої задишки i акроцианоза - інгаляція 100% кисню в кількості  10-12 л/хв; при різко вираженій задишці і ціанозі, відсутності або патологічних типах подиху - після попередньої премедикацiї 0.1% метацина 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, введення кетамiну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - провести iнтубацiю трахеї і перевести хворого  на ШВЛ.
3.Термінова госпіталізація до ВIТ.

Надшлуночкова тахікардія
Діагностичні критерії:

1.В анамнезі: вроджені і набуті  пороки, інші захворювання серця.
2.Клінічні дані: раптовий початок приступу, йому передують неприємні відчуття «перебоїв», «завмирання» серця; при аускультації - часті ритмічні тони, достатньої звучності, ЧСС перевищує нормальний ритм у 2-3 рази.
3.На ЕКГ - незмінений шлуночковий комплекс.

Медична допомога:

1.Напівсидяче положення.
2.Респіраторна терапія:

  • при збереженої прохідності дихальних шляхів, помірковано вираженій задишці й акроцiанозi - інгаляція 100% кисню з темпом 10-12 л/хв;
  • при різко вираженій задишці і ціанозі, відсутності або патологічних типах подиху - після попередньої премедикацiї 0.1% метацiна 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, кетамiна в дозі 5 мг/кг внутрівенно - iнтубацiя трахеї, ШВЛ.

3.Механічне підвищення тонусу блукаючого нерва:

  • рефлекс Ашнера - рівномірне натиснення двома пальцями на очні яблука при закритих очах у лежачому положенні протягом 30-40 сек, через 1-2 хв - можна повторити;
  • масаж правого каротидного синуса;
  • проба Вальсальви - натуження на максимальному вдиху при затримці подиху.

4.При нестабільної тахiарiтмiї: якщо дитина у свідомості - седативні препарати: бензодiазепiни (релаiиум, сибазон, седуксен, дiазепам) 0.2-0.3 мг/кг або 0.1 мл/рік життя внутрiм’зово.
5.Катетеризація магістральних вен.
6.Внутрівенно 0.25% розчин iзоптiна (верапамiла) без розведення протягом 20-30 сек. у дозах: немовлям - 0.3-0.4 мл, дітям до 1 року - 0.4-0.8 мл, дітям 1-5 років - 0.8-1.2 мл, дітям 6-10 років -1.2-1.6 мл, дітям 11-14 років -1.6-2.0 мл.
7.При відсутності ефекту протягом 3-5 хв повторюють рефлекторні проби   і при неефективності  через 5-10 хв повторно вводять iзоптiн у тих же дозах, при неефективності - внутрівенно 10% розчин новокаїнамiда в дозі 0.15-0.2 мл/кг (але не більш 10 мл).
8.При неефективній антиаритмній терапії  і розвитку шоку - після попередньої премедикацiї 0.1% метацiна 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, кетамiна в дозі 5 мг/кг внутрівенно проводять інкубацію трахеї і переводять хворого на ШВЛ.
9.Кардiоверсiя 0.5 Дж/кг, якщо немає ефекту – повторна кардiоверсiя 1.0 Дж/кг.
10.Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВIТ.

Шлуночкова тахікардія

Діагностичні критерії:
1.В анамнезі - вроджені або придбані захворювання серця.
2.Клінічні симптоми: занепокоєння, почуття страху, запаморочення; блідість шкірних покровів, артеріальна гiпотензiя, пульсація вен на шиї, відчуття серцебиття, почуття стиснення за грудиною; тони серця ослаблені, різна звучність 1-го тону, неправильність тонів, частота серцевих скорочень у 2-3 рази перевищує нормальний ритм.
3.На ЕКГ: шлуночковий комплекс різко деформований, тривалість його більш 0.12 с, початкова і кінцева частини комплексу Q-Т дiскордантни.

    Медична допомога:

1.Напівсидяче положення.
2.Респіраторна терапія: при помірній задишці, незначному ціанозі - інгаляція 100% кисню в кількості  10-12 л/хв; при вираженій задишці й акроцiанозi, відсутності або патологічних типах подиху - після попередньої премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мол) внутрівенно, кетамiнy в дозі 5 мг/кг внутрівенно – проводять iнтубацiю трахеї і переведення на ШВЛ.
3.Катетерізація магістральних судин.
4.При стабільнiй шлуночковiй тахікардії: внутрішньовенне введення лiдокаїна в дозі 1 мг/кг протягом 5 хв, при недостатньому ефекті - повторне введення 0.5 мг/кг, максимальна доза - 3 мг/кг; при погіршенні стану - iнфузiя 120 мг лiдокаїнy в 100 мл iзотонiчного розчину натрію хлориду зі швидкістю  20 мг/кг/хв; при відсутності ефекту - проведення синхронної кардiоверсiї (див. - нестабільна шлуночкова тахікардія).
5.При нестабільнiй шлуночковiй тахікардії: якщо дитина у свідомості –  вводять бензодiазепiни в дозі  0.2-0.3 мг/кг або 0.1 мл/рік життя внутрiм’язово; синхронна кардiоверсiя 0.5 Дж/кг; лiдокаїн 1 мг/кг протягом 5 хв, максимальна доза - 3 мг/кг; синхронна кардiоверсiя 1 Дж/кг; лiдокаїн 0.5 мг/кг; синхронна кардiоверсiя 2.0 Дж/кг; при погіршенні стану - iнфузiя 120 мг лiдокаїна в 100 мл iзотонiчного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20 - 50 мкг/кг/хв.
6.Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВIТ.

Брадикардії і брадiаритмiї
Діагностичні критерії:

1.В анамнезі: ревмокардит, дифтерійний міокардит, скарлатина, уроджені пороки серця, уроджені аномалії розвитку провідникової системи серця, гіпоксія, розлади метаболізму (гiперкалiємiя, гiпокалiємiя, гіпотермія, отруєння фосфорорганiчними речовинами, бета-блокаторами, опiатами, барбiтуратами, антагоністами кальцієвих каналів).
2.Клінічні симптоми:  зниження ЧСС менш 65-70% від вікової норми, запаморочення, утрата свідомості, блідість або синюшність шкірних покривів.
3.ЕКГ-дослiдження.

Медична допомога:

1.При вираженій задишці і стабільному стані життєво важливих функцій: інгаляція 100% кисню, контроль за подихом і серцевою діяльністю.
2.Госпіталізація в спеціалізоване відділення.
3.При незадовільній перфузії тканин, брадикардії менш 60 у 1 хв, артеріальної гiпотензiї, брадiпное або патологічних типах подиху: катетеризація магістральних судин, після попередньої премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, введення кетамiну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ 100% киснем.
4.Проведення зовнішнього масажу серця.
5.Внутрівенно адреналін 0.01 мг/кг (1:10000) або ендотрахеально 0.1 мг/кг (1:1000), що дорівнює 0.1 мл/кг; повторне введення кожні 3-5 хв у тій же дозі.
6.Внутрівенно атропін у дозі 0.02 мг/кг, повторне введення в тій же дозі, але не більш 0.5 мг для дітей раннього віку і 1.0 мг для дітей старшого віку.
7.Негайна госпіталізація до ВIТ.

Фiбриляцiя шлуночков
Діагностичні критерії:

1.По даним ЕКГ-дослiдження: фібриляція  шлуночків.

Медична допомога:

1.Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.
2.Після попередньої внутрівенної премедикацiї 0.1% метацiна 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл), введення кетамiну в дозі 5 мг/кг внутрівенно –і проведення iнтубацiї трахеї і переведення  хворого  на ШВЛ 100% киснем.
3.Катетеризація магістральних судин.
4. Послідовна електродефiбриляцiя: 2 Дж/кг, 2-3 Дж/кг і 4 Дж/кг, у проміжках – закритий масаж серця.
5.При відсутності ефекту: внутрівенно адреналін у дозі 0.01 мг/кг (1 : 10000) або ендотрахеально 0.1 мг/кг (1 : 1000).
6.Через 30-60 с - дефiбриляцiя 4 Дж/кг.
7.Внутрівенно лiдокаїн 1 мг/кг кожні 5 хв до загальної дози 3 мг/кг.
8.Через 30-60 с - дефiбриляцiя 4 Дж/кг.
9.Внутрівенно або ендотрахеально адреналін у дозі 0.1 мг/кг, повторні введення кожні 3-5 хв.
10.Через 30-60 сек - дефiбриляцiя 4 Дж/кг.
11.Внутрівенно бретiлiум у дозі 5 мг/кг, повторна доза - 10 мг/кг.
12.Через 30-60 сек - дефiбриляцiя 4 Дж/кг.
14.Негайна госпіталізація до ВIТ.


НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ЕКЗОГЕННОГО ГЕНЕЗУ

Утоплення
Діагностичні критерії:

1.З'ясувати (по можливості) обставини випадка (скільки часу знаходився у воді, механізм утоплення, властивості води на догоспитальному етапі практичного значення не мають).
2.При справжньому втопленні (аспірація рідини в легені) спостерігається ціаноз шкіри і слизових оболонок, набрякання шийних і великих підшкірних вен, виділення з ротової порожнини пінистої рідини.
3.При сiнкопальному виді утоплення (рефлекторна зупинка серцевої діяльності і подиху при швидкому зануренні у воду) - шкіра бліда, виділень з носу і ротоглотки немає.
4.При асфiктичному утопленні (спочатку виникає ларiнгоспазм із гіпоксією і гiперкапнiєю) - клініка подібна до справжнього втоплення; при цьому велика кількість води попадає в шлунок.
5.Термінова оцінка стану подиху і серцевої діяльності.

Медична допомога:

1.Покласти дитину, що потонула, через стегно своєї ноги лицем вниз і видалити воду з ротоглотки, дихальних шляхів і шлунка; очистити ротову порожнину від  стороннього вмісту.
2. Провести реанімаційні заходи по загальним принципам (див. прот. - клінічна смерть).
3.При збереженому або відновленому подиху - інгаляція 100% кисню в кількості  10 - 12 л/хв; після попередньої премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, рання iнтубацiя трахеї, ШВЛ.
4.Додати потерпілому положення Тренделенбурга (з піднятим ножним кінцем), зігріти пацієнта.
5.Дренування шлунка через зонд.
6.Термінова госпіталізація до ВIТ.
7. При підозрі на травму шийного відділу хребта:
7.1.Уникати зсуву голови стосовно корпуса, підтримувати голову і шию потерпілого на одному рівні зі спиною.
7.2.Укласти потерпілого на дошку і зафіксувати до неї (простирадлом, ковдрою, ременями і т.п.).
7.3.Накласти комір Шанца.
7.4.При проведенні реанімації - шию не розгинати.

 Великі і глибокі опіки

Діагностичні критерії:

1.В анамнезі уточнити причину, характер і час виникнення опікової травми.
2.Глибина ушкодження тканин визначається таким способом:

  • I ступінь - стадія еритеми - неповношаровий опік, ушкоджений епiдермiс, спостерігається почервоніння шкіри, набряк і біль;
  • II ступінь - стадія міхурів - неповношаровий опік, ушкоджений епiдермiс до сосочкового шару шкіри, відзначаються міхури, наповнені серозно-геморагiчною рідиною, набряк, сильний біль;
  • III ступінь - стадія некрозу - повношаровий опік, ушкоджені всі  шари шкіри до підшкірної жирової клітковини, бліда і суха шкіра, може бути обвуглювання, ущільнена поверхня ураженої ділянки, утрата чутливості на обпаленій ділянці; стадія поділяється на IIIА - поразку до паросткового шару шкіри, збережена регенеративна функція, IIIБ - уражений і паростковий шар шкіри;
  • IV ступінь - стадія обвуглювання - поразка шкіри і глибоко лежачiх тканин аж до кісток.

3.Визначення площі опікової поверхні:

  • «правило долоні» - тільки для дітей старшого віку застосовується з метою визначення площі менш великих опіків, площа долонної поверхні дитини складає 1% усієї поверхні його тіла; 
  • «правило дев'ятки» - тільки для дітей старшого віку застосовується з метою визначення площі великих опіків - площа голови і шиї дорівнює 9% поверхні тіла, верхньої кінцівки - 9%, нижньої кінцівки - 18%, передньої поверхні тулуба - 18%,  задньої поверхні тулуба - 18%, промежини - 1%;

для визначення простіру опікової поразки в педіатричній практиці застосовується також діаграма Lund і Browder 4.Шокогенною у дітей вважається загальна площа опікової поверхні: у немовлят і дітей до 1 року - 5-7%, у дітей старше 1 року - більш 10%.

Медична допомога:

1.Припинити вплив фактора, що травмує.
2.Охолодження опікової поверхні, асептичні пов'язки (див. прот. - опіковий шок).
3.Раннє адекватне знеболювання і протишокова терапія (див. прот. - опіковий шок).

Термо-iнгаляцiоннi поразки органів подиху
Діагностичні критерії:

1.Ознаки термічної поразки шкіри голови, лиця та шиї.
2.Стан слизових оболонок ротоглотки, гортані і роговиць.
3.Опалення волосків носових ходів, осиплiсть голосу, стрiдорозний подих, дзвінкий кашель, виражений тахiпное.
4.Ознаки отруєння продуктами горіння (див. – отруєння продуктами горіння).
5.Рівень гемодiнамiки, явища опікового шоку.
6.ЕКГ- контроль або моніторинг вітальних функцій.

  Медична допомога:

1.Винести з закритого приміщення, автомобіля.
2.Інгаляція 100% кисню через лицьову маску в кількості  10-12 л/хв.
3.При ДН-III ст. або відсутності подиху - після попередньої внутрівенноЇ премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл), внутрівенно ввести кетамiн в дозі 5 мг/кг , провести iнтубацiю трахеї і переведення хворого на ШВЛ із подачею 100% кисню.
4.При ознаках клінічної смерті – СЛЦР за загальною схемою.
5.При термічних поразках важкого ступеня або часу транспортування більш 30 хвилин - iнфузiя сольових розчинів зі швидкістю  20-30 мл/кг/година або 7.5% розчину натрію хлориду - 2-4 мл/кг/година, або препаратів гидроксіетілкохмалю в дозі  4-8 мл/кг/год.                                 
6.Анальгезія ненаркотичними анальгетиками. 
7.Глюкокортикоїди: преднізолон   2-6 мг/кг або дексазон 0.2-0.5   мг/кг внутрівенно.
8.При наявності ознак ОДШ із явищами ларiнго-бронхiолоспазма: інгаляція сальбутамола (вентолiна) 2-3 мг через інгалятор протягом 5-10 хв. або беродуалу 1-2 мл (20-40 крапель), або ввести внутрівенно 2.4% розчин еуфiлiну в дозі 2-4 мг/кг.
8.Поставити зонд у шлунок.
9.За показниками (набряк гортані, неусунутий ларiнгоспазм) - ургентна крикоконiкотомiя.
10.Госпіталізація до опікового центр або ВIТ.

Отруєння продуктами горіння
Діагностичні критерії:

1. Тяжкі ушкодження органів подиху виникають у всіх осіб, що знаходилися поблизу вогню, особливо при пожежах у закритих приміщеннях.
2.Важка патологія може розвиватися y потерпілих навіть без видимих ознак опіку шкіри, однак можуть бути опіки лиця, грудної клітини, ротоглотки, обпалені волоски носових ходів, сажа в мокротинні.
3.Об'єктивно спостерігаються диспное, захриплість голосу, стрiдор і рiзнокалiбернi хрипи на видиху.
4.Синдром нерідко по’єднується з черепно-мозковими травмами та травмами кiсток, іншою патологією, що супроводжується порушенням свідомості.
5.Ознаки наростаючої гiпоксемiї з метаболiчним ацидозом.
6.Причинами важких ускладнень і смерті є глибокі порушення гемодiнамiки і перфузії тканин, гiповолемiя, карбоксигемоглобiнемiя, отруєння ціанідами, пригнiчення функцій міокарда, аритмії серцевої діяльність, падіння вазомоторного тонусу, обструкція дихальних шляхів в наслідок  набряку слизуватої і/або тотального бронхiолоспазмy.

Медична допомога:

1.Корекція загрозливих для життя розладів: гiповолемiї, обструкції дихальних шляхів, коматозних станів.
2.Інгаляція 100% кисню в кількості  6-10 л/хв.
3.При явищах обструкції дихальних шляхів - інгаляція бета-2-агонiстiв (сальбутамол, вентолiн) 2-3 мг через інгалятор протягом 5-10 хв. або комбінованих бронхолiтикiв (беродуал  1-2 мл ).
4.При необхідності - після попередньої внутрівенної премедікацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл), внутрівенно ввести кетамiн в дозі 5 мг/кг - iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ із подачею 100% кисню.
5.Термінова госпіталізація до ВIТ.

Хімічні опіки
Діагностичні критерії

1.Хімічні опіки викликають корозійні рідини - концентровані кислоти і їдкі луги.
2.Кислоти виконують припікальну та некротичну дію, коагуляцію білків тканин; лугу розчиняють білки і викликають каллiквацiйнi некрози.
3.Ознаками хімічного опіку у разi попадання рідини усередину є: опік шкіри обличчя, слизової оболонки губ, ротоглотки, осиплiсть голосy, болючий синдром, задишка.

Медична допомога:

1.Видалити одяг з ураженої поверхні, видалити зі шкіри тверді (порошкові) хімічні речовини.
2.Промити опікову поверхню (за винятком опіків вапном) рясною кількістю проточної води.
3.При опіках очей необхідно підтримувати віка під час промивання, нахилити голову набік для вільного витікання рідини.
4.Визначити наявність або відсутність ознак ОДШ.
5.Анальгезія: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0.5-5.0 або 50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із диазепамом або седуксеном 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово; при великій поразці або вираженому болючому синдромі - промедол 0.01 мг/кг або 1% розчин 0.1 мл/рік життя, але не більш 1 мл внутрiм’язово або внутрівенно.
6.При попаданні рідини всередину і порушенні подиху - після попередньої премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенне введення кетамiну в дозі 5 мг/кг - iнтубацiя трахеї і переведення хворого на ШВЛ із подачею 100% кисню.
7.При явищах ларiнго-бронхiолоспазма - інгаляція сальбутамола (вентолiна) 2-3 мг через інгалятор протягом 5-10 хв. або беродуал 1-2 мл 920-40 краплі), або внутрівенно 2.4% розчин еуфiллiна 2-4 мг/кг, потім - 0.75 мл/кг/година.
8.При явищах шоку - iнфузiя сольових розчинів в обсязі 20-30 мл/кг/година або препаратів гидроксієтилкрохмалю 8 мл/кг/ в годину; преднізолон 2-3 мг/кг або гідрокортизон 5-10 мг/кг внутрівенно або внутрiм’язово.
9.Уведення товстого шлункового зонда, змазаного вазеліном, промивання шлунка до чистих промивних вод.
10.Термінова госпіталізація до ВIТ.

Eлектротравма

Поразки електричним струмом

Діагностичні критерії:

1.Поразки електрострумом можливі при безпосередньому контакті з провідником електроструму, через eлектродугу, від «крокової напруги», що виникає при зіткненні ділянок тіла з землею поблизу лежачого на ґрунті електропроводу.
2.Вражаюча дія електроструму залежить від його фізичних характеристик (сили і напруги, виду і частоти), умов контакту і стану організму.
3.При поразці електрострумом виникають специфічний і неспецифічний його вплив на організм: специфічне виявляється в біологічному, електрохімічному, тепловому і механічному ефектах.
4.Біологічний ефект виявляється порушенням функції зовнішнього подиху, фiбриляцiєй шлуночкiв, артеріальною гіпертензією; електрохімічний - виникненням коагуляцiйного і калiквацiйного некрозу тканин у місці входу і виходу петель струму; тепловий - электроопiком (аж до обвуглювання тканин); механічний - розшаруванням і розривом тканин.
5.Неспецифічна дія електроструму виявляється впливом світлового випромінювання на органи зору (опіки роговиці, електроофтальмiя і т.д.), поразкою органа слуху (розриви барабанної перетинки) при виникненні вибуху від вольтової дуги.

Поразки атмосферною електрикою

1.Виникають при поразці блискавкою, при яких впливають електрострум надвисокої напруги, ударна хвиля, надсильний світловий і звуковий імпульси.
2.Розрізняють чотири ступені тяжкостi поразки блискавкою:
I ступінь - короткочасні судорожні скорочення м'язів без утрати свідомості;
II  ступінь - судороги з утратою свідомості при збереженому подиху і серцевій діяльності;
III ступінь - утрата свідомості, порушення подиху і серцевої діяльності;
IY ступінь - блискавична смерть.

Електричні опіки

1.Розрізняють контактні ушкодження (справжні електроопiки), опіки спалахом вольтової дуги, вторинні термічні опіки, змішані і комбіновані поразки.
2.Справжні електроопiки розташовуються в місцях входу і виходу петель струму, що позначаються як «знаки струму», в основному вони глибокі.
3.Опіки спалахом вольтової дуги виявляються електроофтальмiєю.
4.Вторинні термічні опіки виникають при загоранні одягу, оточуючих предметів.

Медична допомога:

1.Звільнити потерпілого від впливу електроструму, дотримуючись правил особистої безпеки.
2.У випадках клінічної смерті - реанімаційні заходи.
3.ЕКГ-контроль для верифікації порушень ритму серцевої діяльності.
4.Аналгезія: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0.5-5.0 мл, або  50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із дiазепамом (седуксеном) 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’зово; при великих опіках - промедол 0.01 мг/кг внутрівенно з дiазепамом.
5.При наявності опіків - асептичні пов'язки.
6.Госпіталізація до опікового відділення або ВIТ.

Теплова травма
Діагностичні критерії:

1.Тривалий вплив теплового фактора на організм дитини може викликати загальне перегрівання і/або тепловий удар.
2.При загальному перегріванні скарги на слабість, головний біль; шкірні покриви вологі, підвищення температури тіла,  тахікардія, ортостатична гіпертензія. У важких випадках спостерігаються нестабільність АТ, аритмії серцевої діяльності, мiгренеподiбнi і мiньероподiбнi пароксизми, астенія, уповільнення зорово-моторних реакцій.
3.При тепловому ударі розрізняють 4 ступеню тяжкостi стану:
*тепловий удар легкого ступеню - слабість, головний біль, запаморочення, спрага, нудота; температура нормальна або субфебрільна, рясне потовiддiлення; тахікардія;
*тепловий удар середньої тяжкості - пульсуючий головний біль, нудота, блювота; температура тіла підвищена до 38-39°С, шкіра гiперемiрована, рясне потовiддiлення; дратівливість, немотивований гнів; гіперрефлексія, порушення координації рухів; виражена тахікардія;
*тепловий удар важкого ступеню – сильний  головний біль, запаморочення, порушення зору, багаторазова блювота; психомоторне порушення, дезорієнтація, порушення свідомості; гіперрефлексія, тонічні і клонiчнi судороги, патологічні рефлекси, парези і паралічі; температура тіла підвищена до 40-41°С, виражена тахікардія, аритмія серцевої діяльності; може розвиватися мозкова кома;
*тепловий удар украй важкого ступеня - клінічна смерть.

Медична допомога:

1.Ізолювати потерпілого в прохолодне місце. Холодна вода або лід (у целофанових мішках) на шию, у пахвові западини, на пахові області. Жаропонижуючи ліки недоцільні.
2.Інгаляція 100% кисню в кількості  10-12 л/хв.
3.Бензодiазепiни (седуксен, реланiум, дiазепам, сибазон) у дозі 0.2-0.5 мг/кг внутрiм’язово.
4.Глюкокортикоїди в дозі 2-3 мг/кг (по преднізолону) внутрiм’язово.
5.При судомах - бензодiазепiни 0.5 мг/кг внутрівенно або 1% гексенал 5-7 мг/кг, при відсутності ефекту  -  iнтубацiя трахеї (без премедикацiї атропіном) і переведення на ШВЛ.
6.Iнфузiя 0.9% NaCl  з 5% розчином глюкози в співвідношенні 1:1 у дозі 20 мл/кг/година.
7.При необхідності - СЛЦР.
8. Госпіталізація до соматичного стаціонару, у важких випадках - до ВIТ.

Холодова травма
Діагностичні критерії:

1.При впливі низьких температур на організм дитини можуть виникати місцеві (локальні) ушкодження у вигляді  відморожень і/або загального переохолодження організму.
2.З'ясувати час перебування на холоді, можливість вживання алкоголю.
3.Враховувати, що в механізмі загального переохолодження ведучу роль має не стільки температура навколишнього середовища, скільки його підвищена вологість.
4.При локальних відмороженнях розрізняють 4 ступеню ушкодження тканин:

  • I ступінь - шкіра бліда, оніміла, «задубiлi» кінцівки,
  • II ступінь - міхури із серозно-геморрагiчним умістом,
  • III ступінь - повний некроз шкіри,
  • IV ступінь - некроз сухожильі м'язів.

5.При загальному переохолодженні розрізняють 4 ступеню важкостi стану:
* перший ступінь - температура тіла в межах 36-37°C за рахунок збільшеної теплопродукції, біль різної інтенсивності, гiпо- або анестезія шкіри;
* другий ступінь - температура знижується до 35-34°C, бліда і холодна шкіра, помірна тахікардія, артеріальна гіпертензія, легке психічне порушення;
* третiй ступінь - температура тіла знижується до 34-30°С, м'язовий тремор переходить у задубіння, зникнення больового вiдчуття; свідомість поплутана, тахікардія змінюється брадикардією i аритмією, артеріальна гiпотензiя;
* четвертий ступінь - холодовий шок.

Медична допомога:

1.При відмороженнях - зігрівання уражених ділянок грілками, пластиковими мішками з теплою водою; заборонено розтирати снігом або льодом. Помістити потерпілого в тепле приміщення.
2.Накладення на відморожені ділянки сухих асептичних пов'язок.
3.При загальному важкому замерзанні - реанімаційні заходи.
4.При загальному замерзанні - не змінювати різкo положення тіла (можливе виникнення  фiбриляцiї, а при заледенінні - травми).
5.При виникненні фiбриляцiї - дефiбриляцiя, при відсутності ефекту - продовжити зігрівання і повторна дефiбриляцiя при температурі тіла не менш 35°С.
6.При загрозливих порушеннях подиху - після попередньої премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл), введення  внутрівенно, кетамiну в дозі 5 мг/кг і проведення iнтубацiї трахеї і переведення хворого на ШВЛ теплою киснево-повітряною сумішшю, при неможливості iнтубацiї - крiкоконiкотомiя.
7.При явищах холодового шоку - катетеризація магістральних судин, інфузiя теплого (38-40°С) iзотонiчного розчину натрію хлориду в кількості  10-20 мл/кг за годину.
8.Аналгезія: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0.5-5.0 мл, або  50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із дiазепамом (седуксеном) 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово або промедол 0.01 мг/кг внутрівенно з дiазепамом.
10.Госпіталізація: при легких ступенях відмороження - доставка до травматологічного пункту, при средньоважких і важких - до опікового відділення; при холодовому шоці - до ВIТ.

  УРГЕНТНI ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ
ЧЕРЕВНОЇ  ПОРОЖНИНИ

Особливості перебігу  гострих хірургічних захворювань і
травм органів черевної порожнини y дітей

1.З огляду на вікові анатомо-фізіологічні особливості розвитку дитячого організму, варто розцінювати будь-якy підозрy на патологію органів черевної порожнини як показання до госпіталізації дитини.
2.Клінічна картина більшості захворювань і травм органів черевної порожнини має фазний плин і залежить від часу початку захворювання.
3.Недосконалість судинної регуляції в дітей при ургентній патології органів черевної порожнини швидко приводить до розвитку гiповолемiчного синдрому аж до шоку, а також - наростаючим явищам загальної інтоксикації з тахікардією, не відповідній температурі тіла (симптом «ножиців»).

Гострий апендицит
Критерії діагностики:

1.Скарги на болі в животі, виникають поступово і носять постійний характер. Біль з'являється в епiгастрiї і через 2-3 години локалізується в правої пiдвздошнiй області (симптом Кохера-Волковича). Під час болю діти частіше лежать на правому боці, бо як у положенні на лівому боці бiль підсилюєються (симптом Сiтковского).
2.Блювота одно- або дворазова, у дітей до 3 літнього віку - може бути багаторазова, у більшості випадків - затримка стулу, при  тазовому розташуванні відростка – стул стає частiшим, при ретроцекальному - дизурія.
3.Температура тіла субфебрiльна, у дітей до 3 років -фебрiльна.
4.Язик обкладений білим або жовтуватим нальотом, може бути вологий, але частіше - сухий.
5.Патогномонiчними симптомами є: болючість при пальпації в правої пiдвздошнiй області (симптом Філатова), пасивна напруга м'язів у правої пiдвздошнiй області, симптом Ровзiнга (поява болю в правої пiдвздошнiй області при різкому натисненні-поштовху в лівої пiдвздошнiй області), симптом Щьоткiна-Блюмберга, «кашлевого поштовху» - біль у правої пiдвздошнiй області в момент кашлю. Ректальне  дослідження виявляє болiснiсть стінки прямої кишки попереду і праворуч.
6.Інші симптоми у дітей малоiнформативнi.

Медична допомога:

1.Аналгетики і спазмолiтики не вводити.
2.Госпіталізація до хірургічного відділення.

Гострий холецистит
Діагностичні критерії:

1.Скарги на постійні болі в правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече або лопатку, нудоту, блювоту, підвищення температури тіла, сухість і гіркота в роті.
2.Об'єктивно: шкіряні покриви і видимі слизові оболонки бліді із субiктерiчним відтінком. При пальпації визначається локальна болючість у  проекції жовчного міхура або нижнього краю печінки при  вдиху (симптом Кера), напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми Ортнера (біль при легкому постукуванні по правій реберній дузі), Мерфi (неможливість глибокого вдиху через біль при зануренні пальців у праву пiдхрящoву область нижче краю печінки).

Медична допомога:

1.Можливе введення спазмолiтиков (но-шпа, папаверiн) у дозі 0.2 мл/рік життя. Анальгетики не вводити.
2.Госпіталізація до хірургічного відділення.

Гострий панкреатiт
Діагностичні критерії:

1.У дітей зустрічається рідко, може бути наслідком інфекційного процесу (паротит) або травми підшлункової залози.
2.Починається гостро з появи болю в епiгастрiї оперезуючого характеру з іррадіацією в поперек, болі супроводжуються неприборканою блювотою, що не приносить полегшення.
3.Можливий розвиток колапсу і шоку.
4.Об'єктивно: порушення мікроциркуляції («мармурова шкіра»), температура тіла нормальна або субфебрiльна, язик сухий, обкладений.
5.Патогномонiчними симптомами є: виражена боліснiсть при пальпації в надчревнiй області ліворуч, у лівiй пiдхрящoвiй області й в області лівого реберно-хребетного кута (симптом Мейо-Робсона), симптом Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти в епiгастральнiй області), Керте (поперечна резистентність черевної стінки). На початку приступу живіт м'який, в наслідок  чого з'являється напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щьоткiна-Блюмберга.
6.Для дітей характерна невідповідність проявів больового синдрому напрузі м'язів передньої черевної стінки (живіт на початку захворювання звичайно м'який).
7.Швидко розвивається динамічна кишкова непрохідність.

Медична допомога:

1.Аналгезія: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0.5-5.0 мл або 50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із дiазепамом (седуксеном) 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.
2.Холод на епiгастральну область.
3.Катетеризація магістральних судин, iнфузiя 0.9% натрію хлориду у дозі 5-10 мл/кг в годину.
4.Госпіталізація до хірургічного відділення.

Гостра кишкова непрохідність
Діагностичні критерії:

1.Гостра кишкова непрохідність  може  поділятися на вроджену і придбану, за механізмом розвитку  - на механічну і динамічну (спастичну і паралітичну).
2.Основним симптомом вродженої високої ГКН є блювота, що з'являється, як правило, з перших годин або днів життя, носить завзятий характер, у випадку повної непрохідності - безперервна. При низкої ГКН - здуття живота і затримка стула, блювота приєднюється пізніше, не носить стiйкого характеру, має смердючий запах («калова блювота»). Наростає інтоксикація; при огляді виявляється різке здуття живота і посилена, видима на око, перистальтика (симптом Вааля).
3.Придбана механічна непрохідність поділяється на обтурацiйну,  странгуляцiйну і змішану (інвагінаційну) непрохідність.
4.Інвагінація  кишечнику спостерігається, головним чином, у дітей грудного віку (90%) і полягає в тім, що одна частина кишки укорiнюється в іншу і викликає обтурацiю кишковику.
5.Початок гострий, дитина неспокійна, плаче, корчиться від болю, приступ занепокоєння закінчується раптово, потім повторюються знову; приступи болю відповідають хвилям перистальтики, блідість шкіри, вираження обличчя страждальницьке.
6.Блювота спочатку рефлекторна, потім постійна; кал з домішкою крові, потім виділяється слиз, пофарбована кров'ю.
7.Через передню черевну стінку пальпується iнвагiнат, після ректального дослідження з анусy виділяється слиз і кров.
8.Причиною обтурацiйнної ГКН у дітей найчастіше є копростаз, пухлини кишечнику, аскариди. Спостерігається асiметрiя живота, частіше - западіння в правої пiдвздошнiй області.
9.В анамнезі відзначаються ранні запори; при повнiй обтурацiї кишечнику стан дитини прогресивно погіршується, наростає здуття живота, з'являється блювота, розвиваються явища інтоксикації. Наростає тахікардія, рання гiповолемiя.
10.Странгiляцiйна ГКН може бути обумовлена вродженими аномаліями кишечнику або спаєчним процесом.
11.З'являються сильні приступоподiбнi болi в животі; дитина бліда, метається, приймає колін-ліктьове положення; болі супроводжуються блювотою і затримкою стула; нерідко розвивається колаптоїдний стан; живіт спочатку не роздутий, м'який, прослухується посилена перистальтика, що булькає.
12.Динамічна ГКН - одна з найчастіших у дитячому віці, розрізняють паралітичну і спастичну форми, переважає паралітична. Дана форма розвивається як ускладнення на фоні іншої патології.
13.Характерні повторна блювота з домішкою зелені, наростаючого здуття живота, відсутність стула і газів, виражена інтоксикація; у результаті високого стояння діафрагми утрудняється подих; живіт м'який, перистальтика не прослухується.
14.На догоспiтальномy етапі діагноз ГКН «ймовiрностний» і необхідності в нозологiчнiй деталізації немає.
15.Обов'язковим є огляд усіх місць можливого виходження грижі, як причини розвитку непрохідності внаслідок обмеження грижового вмісту.


Медична допомога:

1.Аналгезія: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0.5-5.0 мл, або 50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із дiазепамом (седуксеном) 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.
2.Ранній початок iнфузiйнної терапії, катетеризація магістральних судин, iнфузiя  0.9% натрію хлорид у дозі 5-10 мл/кг/година.
3.Госпіталізація до хірургічного відділення.

Защемлена грижа
Діагностичні критерії:

1.Звичайно батьки точно вказують час, коли дитина стає неспокійною, плаче, скаржиться на болі в області грижового випинання.
2.Грижове випинання стає напруженим, різко больовим при пальпації і не вправляється.
3.Пізніше болі зменшуються, дитина стає млявою, з'являється нудота і блювота, розвивається ГКН із затримкою стула і газів.

Медична допомога:

1.Грижу не вправляти!
2.Знеболювання закисно-кисневим наркозом або трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0.5-5.0 мл, або 50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із дiазепамом (седуксеном) 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.
3.Госпіталізація до хірургічного відділення.

Перитоніт
Діагностичні критерії:

1.Виникає як ускладнення гострих запальних захворювань і травм органів черевної порожнини і таза, як гематогенне  або лiмфогенне ускладнення.
2.Загальний стан важкий, загальмованість, змушене положення тіла.
3.Риси обличчя загострені, шкіра і слизові оболонки різко бліді, язик обкладений, сухий як «щітка».
4.Нестабільна гемодiнамiка, тахікардія, у важких випадках – інфекційно-токсичний шок.
5.Живіт роздутий, напружений, різко болючий у всіх відділах, позитивні симптоми подразнення очеревини.
6.Перистальтика відсутня, затримка стула і газів, олiго- або анурія.

Медична допомога:

1.Ранній початок iнфузiйної терапії, катетеризація магістральних судин, iнфузiя  0.9% натрію хлориду у дозі 5-10 мл/кг за годину.
2.Анальгетики і спазмолiтики не вводити!
3.Госпіталізація до хірургічного відділення.


ТРАВМАТИЧНІ  УШКОДЖЕННЯ

Важка черепно-мозкова травма
Діагностичні критерії:

1.Черепно-мозкова травма – стан, що виникає в наслідок травматичного ушкодження головного мозку, його оболонок, судин, кісток черепа і зовнішніх покровів голови. До важкої черепно-мозкової травми відносяться забите місце і стиснення головного мозку, внутрічерепні крововиливи.
2.З'ясувати механізм виникнення травми, час після травми, тривалість утрати свідомості.
3.Ступінь порушення свідомості - сопор, ступор, кома.
4.Колір шкірних покривів: ціаноз, акроцианоз, блідість, «мармуровість».
5.Неврологічні розлади – спочатку переважає загальномозкова симптоматика, потім можуть бути судоми, парези або паралічі, анізокорія, осередкова неврологічна симптоматика.
6.Порушення подиху - тахiпноe, брадiпноe, патологічні типи подиху.
7.Гемодiнамiчнi порушення - тахікардія, брадикардія, аритмії серцевої діяльності, асистолія.

Медична допомога:

1.За показниками - реанімаційні заходи.
2.При збереженій свідомості, сопорі або комі I ст. - iнсуфляцiя 100% кисню  через носовий катетер або ларiнгеальну маску; при комі  II-III ст. - після попередньої премедикацiї 0,1% атропіну сульфат 0,1мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.
3.Іммобілізація: комір Шанца, горизонтальне положення на твердій рівній поверхні.
4.Катетеризація магістральних судин при гiпотензiї - iнфузiя кристаллоїдiв зі швидкістю 15-20 мл/кг/годину.
5.При порушенні свідомості і судомах - бензодiазепiни (реланiум, седуксен, сiбазон) у дозі 0.2-0.5 мг/кг внутрiм’язово, при триваючому приступі з порушенням акта подиху - після попередньої премедикацiї 0,1% атропіну сульфат 0,1мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, тiопентал натрію 3-5 мг/кг внутрівенно (1% розчин), iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.
6. Лазiкс 2-3 мг/кг внутрiм’язово або внутрівенно.
7.Госпіталізація до нейротравматологiчного (нейрохірургічного) відділення або ВIТ.

Cкелетна травма
Діагностичні критерії:

1.З'ясувати механізм і час одержання травми.
2.Локалізація травми, біль, вимушенe положення або деформація в місці ушкодження, зниження або відсутність активних рухів.
3.Визначити обсяг крововтрати (дефіцит ОЦК), у тому числі - внутріпорожнинної і внутрітканьової.
4.Колір шкірних покривів - ціаноз, акроцианоз, блідість, «мармурнiсть», гiпергiдроз.
5.Визначити наявність явищ травматичного шоку.

Медична допомога:

1.Тимчасова зупинка кровотечі, асептичні пов'язки, імобілізація ушкоджених  кінцівок.
2.Знеболювання: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0,5-5,0 мл або 50% анальгін 0,1-0,2 мл/10 кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрiм’язово, при переломах трубчастих кіст - промедол 0.1 мл/рік життя  внутрiм’язово або кетамiн 5-8 мг/кг внутрiм’язово.
3.При наявності ознак шоку – сольові розчини   20 мл/кг за годину або 7.5% розчин натрію хлориду 4-6 мл/кг за годину, або препарати ГЕК  6-10 мл/кг за годину.
4.При легких скелетних травмах - доставити хворого до травматологічного пункту, при важких - госпіталізація до травматологічного відділення.

Ушкодження грудної клітки й органів грудної порожнини
Діагностичні критерії:

1.Ушкодження грудної клітки підрозділяються на закриті (забиті місця, стиснення, переломи ребер) і відкриті. Останні можуть бути проникаючими і непроникаючими, розрізняють травми з ушкодженням і без ушкодження органів грудної клітки.
2.Скарги на біль в області грудної клітини різного характеру, задишку, наявність (відсутність) кровохаркатiння або легеневої кровотечі.
3.Оцінити загальний стан, колір шкіри і слизових оболонок, показники подиху і гемодiнамiки.
4.Ознаки переломів (деформація, крепітація кісткових уламків) наявність підшкірної емфіземи, парадоксального подиху, гемо- або пневмотораксу.
5.Наявність ознак травматичного шоку.

Медична допомога:

1.Знеболювання. Трамадол  1-2 мг/кг або ренальган 0,5-5,0 мл, або 50% анальгін 0,1-0,2 мл/10 кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрiм’язово. Імобілізація при переломах ребер (лейкопластирнi пов'язки, туге бинтування простирадлом, фіксація здорової руки з боку перелому).
2.При порушеннях гемодiнамiки або плевро-пульмональномy шоцi - протишокова терапія,
3.За показниками - оксiгенацiя 100% киснем, ДШВЛ або ШВЛ, реанімаційні заходи.
4.При легких ушкодженнях - доставити до травматологічного пункту, при важких - госпіталізація в спеціалізоване відділення.

   Пневмо- або гемоторакс
Діагностичні критерії:

1.Скарги на біль у грудній клітині, її характер, задишку по iнспiраторному типy, кашель.
2.Оцінити загальний стан, колір шкіри і слизoвих оболонок (звичайно розповсюджений  ціаноз).
3.Показники подиху  (ритм, частота, характер) і гемодiнамiки.
4.Наявність поранень, ознак переломів, підшкірної емфіземи.
5.Розрізняють відкритий, закритий і клапанний пневмоторакс, два останніх види звичайно напружені.
6.При відкритому пневмотораксі спостерігається парадоксальний подих і «клекотання» повітря через рану, при перкусії над областю пневмотораксу - «коробковий» звук.
7.При закритому або клапанному пневмотораксі - ознаки наростаючих ГДН і ССН, розширення ушкодженої половини грудної клітки, ослаблення або відсутність подиху і голосової передачі, при перкусії - тимпаніт, зсув границь серця  і трахеї в здорову сторону.

Медична допомога:

1.При відкритому пневмотораксі: туалет рани, асептична герметична пов'язка (окклюзiйна), анальгезія - трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0,5-5,0 мл, або 50% анальгін 0,1-0,2 мл/10 кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрiм’язово, iнсуфляцiя 100% кисню.
2.При закритому ненапруженому пневмотораксі: анальгезія- трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0,5-5,0 мл, або 50% анальгін 0,1-0,2 мл/10 кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрiм’язово, iнсуфляцiя 100% кисню; при напруженому – переведення пневмотораксу  у відкритий шляхом пункції товстою голкою в Ш-IY межребiр’ї по середньоключичнiй лінії, підготувати клапан з гумової рукавички, фіксувати голівку пункцiйної голки лейкопластирем.
3.При клапанному - перевести у відкритий, аналгезія, симптоматична терапія.
4.При плевро-пульмональному шоцi - протишокова терапія.
5.Госпіталізація до торакального або хірургічного відділення.

     Тампонада серця
Діагностичні критерії:

1.Виникає внаслідок прогресивно наростаючого внутріперикардіального або медiастинального тиску через травму грудної клітини, розшаровання аневризми аорти, пухлини, туберкульозу, ОПН і інших причин.
2.Об'єктивно спостерігаються: артеріальна гiпотензiя, тахiпноe, тахікардія, парадоксальний пульс (може бути вiдсутнiм на периферії), розширення шийних вен.
3.На ЕКГ - синусова тахікардія, зниження вольтажу, електрична альтернація, що є достовірною ознакою тампонади.


Медична допомога:

1.Оксигенотерапія 100% киснем.
2.При часі транспортування більш 30 хвилин або прогресуючому погіршенні   стану - дренування перикардіальної порожнини шляхом пункції в V межребiр’ї по парастернальнiй лінії або в області верхівки серця (голка довжиною 120 мм і просвітом 1.6 мм).
3.Негайна госпіталізація до торакального відділення.

Травми органів черевної порожнини
Діагностичні критерії:

1.Біль у верхньому відділі живота праворуч спостерігається при захворюваннях і травмах печінки або жовчного міхура з іррадіацією в праве плече або грудну клітку праворуч; при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і поразках підшлункової залози з іррадіацією в спину або оперезуючому характеру; при нирковокам’янiй хворобi з іррадіацією в пахову область або яєчка.
2.Біль у верхньому відділі живота ліворуч спостерігається при захворюваннях і поразках шлунка, підшлункової залози, селезінки, селезінкового вигину поперечної ободочної кишки, лівої нирки, грижі стравохідного відділу діафрагми.
3.Біль у нижніх відділах живота праворуч спостерігається при апендициті, поразці нижніх відділів пiдвздошної кишки, сліпoї і вoсхoдящого відділу ободочної кишки, правої нирки і статевих органів.
4.Біль у нижній частині живота ліворуч спостерігається при поразці поперечної ободочної і сигмовидної кишок, лівої нирки, статевих органів.
5.Локалізація болю не завжди відповідає анатомічному розташуванню органа.
6.Характер болю буває частіше:

  • Схваткоподiбний,  спостерігаються при спастичних скороченнях гладкої мускулатури порожнинних органів, отруєннях свинцем, дiабетичній прекомі, гiпоглiкемiчних станах, механічній ОКН, нирковій і печінковій колiках;
  • постійно наростаючий, характерний для запальних процесів у черевній порожнині; раптова поява болю типу «кинджального удару» свідчить про внутрішньочеревну катастрофу: перфорацію порожнистого органу, гнійника, ехiнококкової кiсти, внутрішньочеревної кровотечі, емболії судин брижі, селезінки, нирок.

7.Біль може бути настільки інтенсивним, що викликає явища абдомінального шоку.
8.Диспептичнi розлади, затримка стулу і газів або пронос найчастіше варіюють і можуть супроводжувати різну черевну патологію.
9.Напруга м'язів передньої стінки живота і поява симптомів подразнення очеревини завжди свідчать про гостру черевнево-порожнинну патологію.

Закрита травма живота з ушкодженням        
порожнистих органів
Діагностичні критерії:

1.Біль виникає гостро слідом за травмою, розлита по всьому животі, поступово наростає, часто постійного характеру, підсилюється при рухах і зміні положенні тіла.
2.Блювота часта, іноді з домішкою свіжої крові (при ушкодженнях шлунка і дванадцятипалої кишки).
3.Стул частіше затриманий, гази не відходять.
4.Загальний стан важкий, холодний піт, тахікардія, температура тіла підвищується поступово.
5.Живіт звичайної форми, «доскоподiбна» напруга м'язів передньої черевної стінки, різка хворобливість при пальпації і перкусії.
6.Виражений симптом Щьоткiна-Блюмберга, зникнення або зменшення печінкової тупості (визначати в напівсидячому положенні хворого), іноді притуплення перкуторного звуку в пологих частинах живота, аускультативно - ослаблення кишкових шумів.
7.При ректальному дослідженні визначається нависання і різка хворобливість передньої стінки прямої кишки.

Закрита травма живота з ушкодженням
паренхіматозних органів
Діагностичні критерії:


1.Біль раптова, не має чіткої локалізації, iррадiює у грудну клітину, лопатки, плечі, характерне зменшення болю в напівсидячому положенні і симптом «ванця-киванця».
2.Блювота виникає рідко.
3.Дефекація i вiдхождення газів за звичай не порушені.
4.Загальний стан важкий: блідість, холодний піт, психомоторне порушення; тахікардія, артеріальна гiпотензiя, температура в перші години нормальна.
5.Живіт незначно роздутий, при пальпації м'який або помірно напружений; позитивні симптоми Щьоткiна-Блюмберга і Куленкампфа; при перкусії спостерігається притуплення в пологих частинах живота.
6.При ректальному дослідженні - нависання і хворобливість передньої стінки прямої кишки.

Закрита травма животас внутрішньою кровотечею
Діагностичні критерії:

1.Джерелом кровотечі є частіше язвенно-ерозивнi поразки слизової оболонки шлунка, ушкодження паренхіматозних органів і судин брижі.
2.Загальний стан важкий, обумовлений явищами наростаючого геморагiчного шоку.
3.Живіт помірно роздутий, м'який, при пальпації визначається розлита хворобливість, при перкусії - притуплення в пологих частинах живота.
4.Симптом Щьоткiна-Блюмберга різко позитивний.

Закриті ушкодження органів
заочеревинного простору
Діагностичні критерії:

1.Виникають при ушкодженнях нирок, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки.
2.Стан важкий, обумовлений явищами травматичного або гiповолемiчного шоку.
3.Живіт м'який, помірно роздутий.
4.Напруга м'язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини відсутні.
5.Позитивні симптоми Пiттса-Беленса-Томайера (зсув границь перкуторної тупості при повороті хворого на протилежний бік) і Джойса (відсутність границь перкуторної тупості).

Відкриті травми живота
Діагностичні критерії:

1.Поранення черевної стінки можуть бути різних розмірів проникаючi і непроникаючі в черевну порожнину, з ушкодженням і без ушкодження внутрішніх органів.
2.Безумовною ознакою проникаючого поранення черевної порожнини є випадіння сальника або інших органів.
3.Клінічна картина і важкiсть стану залежать від характеру поранення і його ускладнень, симптоми яких описані у вищенаведених розділах.

Медична допомога:

1.При закритих ушкодженнях органів черевної порожнини: інгаляційний закисно - кисневий наркоз (при відсутності ознак кровотечі) або внутрішньовенна анестезія  кетамином 3-5 мг/кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг. Наркотичні і ненаркотичні анальгетики не використовувати.
2.При відкритій травмі живота – внутрішньовенна анестезія кетамiном 3-5 мг/кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг,  при випадiнні внутрішніх органів – їх не вправляти, накрити стерильною серветкою або простирадлом, змоченими теплим стерильним розчином фурацiллiнy або 0.9% розчину натрію хлориду.
3.При явищах абдомінального шоку - протишокова терапія.
4.Госпіталізація до хірургічного відділення.

Ушкодження таза i органів таза

Діагностичні критерії:

1.Розрізняють ізольовані переломи (лонної, сідничних, пiдвздошних кісток) і численні переломи кісток таза.
2.Численні переломи супроводжуються масивною крововтратою в заочеревинний простір і тазову клітковину з явищами шоку різного ступеня.
3.При переломах кісток тазу найчастiшими ускладненнями є розриви сечового міхура і сечівника, у жінок - генiталiй.
4.Пальпація лонних кісток  і гребенів пiдвздошних кісток болюсна, позитивний симптом «прилиплої п'яти» на стороні ушкодження, абсолютними ознаками є дефект в області лона при розривах симфізу, явний зсув догори однієї з частин таза, укорочення стегна, «зникнення» великого вертіла.
5.При позаочеревному розриві сечового міхура відзначається різка болiснiсть, обмежене сечовипускання або повна затримка сечі; сечовий міхур при пальпації і перкусії над лоном не визначається; при катетеризації (гумовим катетером) виділяється незначна кількість кров'янистої сечі.
6.При внутріочеревинному розриві сечового міхура спостерігається різкий біль внизу живота, що супроводжується явищами подразнення очеревини; при катетеризації виділення сечі немає.
7.При розриві уретри (практично спостерігається тільки у чоловіків) відзначається гостра затримка сечі, над лоном пальпується збільшений і напружений сечовий міхур, катетеризація сечового міхура не вдається.

Медична допомога:

1.Інгаляційний закисно-кисневий наркоз (при відсутності ознак кровотечі) або внутрішньовенна анестезія  кетамiном - 3-5 мг/кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг.
2.Іммобілізація в «положенні жаби» на твердій поверхні.
3.При неможливості катетеризації переповненого сечового міхура - черезшкiна надлобкова пункція.
4.Госпіталізація до урологічного або хірургічного відділення.

Ушкодження хребта
Діагностичні критерії:

1.Ушкодження шийного  відділу хребта виникають при різкому перерозгинанні цього відділу; розрізняють переломи і вивихи шийного відділу без ушкодження спинного мозку і з повним анатомічним або фізіологічним ушкодженням.
2.При переломо-вивихах без ушкодження спинного мозку спостерігаються різкі болі в області шиї, потерпілий нерідко пiдтримує голову руками, при необхідності подивитися убік - повертається всім тiлом; при пальпації визначається деформація і гостра боліснiсть остистих відростків на рівні ушкодження.
3.При переломо-вивихах з повним розривом спинного мозку спостерігаються параліч верхніх і нижніх кінцівок з відсутністю рефлексів, усіх видів чутливості, гостра затримка сечі; параліч спочатку млявий, який  через 2-3 доби переходить у спастичний.
4.При частковому ушкодженні спинного мозку з'являються почуття оніміння і м'язова слабість у кінцівках однієї зі сторін, наявність тетрапареза або тетраплегiї є безперечним свідченням ушкодження спинного мозку.
5.Високі ушкодження шийного відділу спинного мозку приводять до швидкого набряку довгастого мозку з зупинкою подиху і серцевої діяльності на тлі спiнального шоку.
6.При ушкодженнях грудного і поперекового відділів хребта клінічна картина і важкiсть стану потерпілого залежить від локалізації ушкодження, його характеру і ступеню ушкодження спинного мозку.
7.Спостерігається різка боліснiсть в області ушкодження, випинання остистого відростка («гудзиковий кіфоз»), нижче якого є западіння м'яких тканин (при відсутності зсуву хребців випинання немає).
8.Спостерігається також біль при натисненні на остисті відростки в місці ушкодження, біль при осьовому навантаженні на хребет; плегiї, паралічі або парестезії, порушення функцій внутрішніх і тазових органів при ушкодженні спинного мозку нижче перелому.
9.Може бути напруга м'язів спини і поперекy - «симптом вiжок».

Медична допомога:

1.Іммобілізація на твердих ношах або імпровізованому щіті, накладення коміра Шанца або пневмошини.
2.При наявності явищ спiнального шоку - протишокова терапія.
3.При порушеннях подиху - ШВЛ через лицьову маску або ларiнгеальну маску, при можливості - після попередньої премедикацiї 0,1% атропіну сульфат 0,1мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.
4. Госпіталізація до нейротравматологiчного (травматологічного) відділення.

Травматичний токсикоз
Діагностичні критерії:

1.Травматичний токсикоз - синдром тривалого розтрощювання тканин - виникає при тривалому стисканнi ділянок тіла важкими предметами.
2.Скарги на біль, треба оцінити її характер і локалізацію; в анамнезі уточнити механізм і час стискання, факт утрати свідомості, чи надавалася  допомога, ким і коли.
3.У місці локалізації стискання шкірні покрови багряно-цианотичнi, набряклi, можуть бути петехiальнi крововиливи; оцінити наявність або відсутність активних  і пасивних рухів кінцівок, цілісність м'яких тканин і кісток.
4.Об'єктивно: оцінити загальний стан, ступінь порушення свідомості, показники подиху і гемодiнамiки. Наявність кровотечі,  її характер і обсяг; у неврологічному статусі переважають порушення свідомості  від сопору до коми.
5.Явища наростаючої інтоксикації.
6.Наявність місцевого паралічу, набряку, місцевої гiпо- анестезії, трупного задубіння в деяких місцях.

Медична допомога:

1.Кровозупинний джгут на кінцівку вище місця стискання до звільнення від предмета, що давить.
2.Туалет ран, асептичні пов'язки, іммобілізація кінцівки.
3.При локальному стисканнi: аналгезія - трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0,5-5,0 мл, або 50% анальгін 0,1-0,2 мл/10 кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрівенно або промедол 0.1 мг/рік життя  внутрiм’язово.
4.Катетеризація магістральних судин, iнфузiя сольових розчинів 20-30 мл/кг за годину або 7.5% розчин натрію хлориду 4-6 мл/кг за годину, або препарати ГEК 8-15 мл/кг за годину (не вводити препарати, що містять калій!).
5.1 % натрію гідрокарбонат 2-3 мл/кг внутрівенно повільно, кальцію глюконат 10 мг/кг внутрівенно.
6.При наявності ознак шоку - протишокові заходи.
7.Госпіталізація до травматологічного відділення або ВIТ.

Синдром «затоптування» дітей

Діагностичні критерії:

1.Виникає в екстремальних ситуаціях при великому скупченні людей і виникненні серед них паніки.
2.Механізм розвитку: перекидання і затоптування дітей юрбою.
3.Ведучими в клініці є політравма різного ступеню важкостi і механічна асфіксія внаслідок тривалого (10-15 хвилин) переривчастого стискання грудної клітини.
4.Скарги поліморфні, залежать від характеру переважаючої патології.
5.Спостерігаються скелетні травми і травми внутрішніх органів, зовнішні і внутрішні кровотечі, шок, гiпоксична енцефалопатiя.

Медична допомога:

1.У групі важких потерпілих: анальгезія - трамадол 1-2 мг/кг або  ренальган 0,5-5,0 мл, або 50% анальгін 0,1-0,2 мл/10 кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрівенно або промедол 0.1 мг/рік життя  внутрівенно,  санація дихальних шляхів, eндотрахеальна iнтубацiя, передання хворого на ДШВЛ або ШВЛ; iнфузiя сольових розчинів  20-30 мл/кг за годину або 7,5% розчину натрію хлориду 4-6 мл/кг за годину, або препаратів ГEК   8-15 мл/кг за годину, симптоматична терапія.
Госпіталізація до спеціалізованого відділення в залежності від ведучої патології.
2.При ушкодженнях середньої важкостi: аналгезія - трамадол 1-2 мг/кг або  ренальган 0,5-5,0 мл, або 50% анальгін 0,1-0,2 мл/10 кг внутрiм’язово, транспортна іммобілізація, психотерапевтична допомога.
3.Госпіталізація до профільного стаціонару.

Політравма

Дианостичні критерії:

1.При політравмі мають на увазі важкі численні, сполученi і комбіновані ушкодження, що викликають поліорганні і полісистемні порушення, що ускладнюються синдромом взаємного обтяження і синдромом поліорганної недостатності.
2.В умовах роботи догоспiтального етапу політравма характеризується невразливістю  або відсутністю конкретної симптоматики, великою кількістю ускладнень (більш 55%), нестійкою компенсацієй відновлених функцій організму, великою летальністю (до 65-70%).
3.Уточнити механізм політравми - силу ушкоджуючого  фактору,  локалізацію ушкоджень, комбінацію травм, кількість  часу після травми.
4. Блідість шкіряних покровів - ціаноз, акроцианоз, «мармуровiсть».
5.Визначити обсяг крововтрати (дефіцит ОЦК).
6.Наявність порушень подиху - тахiпноe, брадiпноe, патологічні типи подиху.
7.Порушення серцевої діяльності - рівень АТ, тахікардія, брадикардія, аритмії серцевої діяльності, асистолія.
8.Ступінь порушення свідомості, наявність неврологічних розладів.
9.Ступінь ушкодження опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.
10.Наявність синдромів поліорганної недостатності й ГПН.
11.Послідовність обстеження: голова, грудна клітка, хребет, живіт і таз, кінцівки.

Медична допомога:

1.Адекватне відновлення і підтримка вітальних функцій є першорядною і надстроковою задачею надання ЕМД.
2.Зупинка кровотеч, туалет ран, асептичні пов'язки, іммобілізація.
3.За показниками - корекція вітальних порушень або реанімаційні заходи.
4.Катетеризація магістральних судин, iнфузiя: ПСК зі швидкістю 20-30 мл/кг/година або 7.5% розчину натрію хлориду зі швидкістю 4-6 мл/кг/година, препаратів ГEК  8-12 мл/кг за годину.
5.Адекватне анестезiологiчне забезпечення - інгаляційний закисно-кисневий наркоз (при відсутності ознак кровотечі) або внутрішньовенна анестезія кетамiном 3-5 мг/кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг.
6.Оксигенотерапія через маску з подачею 10 -12 л 100% кисню.
7.Госпіталізація до спеціалізованого стаціонару у залежності від ведучого патологічного синдрому.

ГОСТРА ПАТОЛОГІЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ
НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Судомний синдром у педіатрії
Діагностичні критерії:

1.При гіпертермії, яка ускладнюється судомами,  наявність температури до  нападу судом, при централізації кровообігу - виключити інфекційний токсикоз, нейроiнфекцiї.
2.При нормальній температурі тіла з'ясувати причину виникнення судом - виключити отруєння, травми ЦНС, рахіт, спазмофілію, діабет, епілепсію, істерію.
3.Оцінити колір шкіряних покровів - ціаноз, багряні-синюшні, бліді.
4.Порушення подиху - апноe, патологічні типи подиху, задишка.
5.Порушення серцевої діяльності - тахi- або брадикардія, розлади гемодiнамiки.
6.Менiнгеальнi симптоми - ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Кернiга, Брудзiнського.
7.Вегетативні порушення – розповсюджений  дермографізм, анізокорія та інші.

Медична допомога:

1.За показниками - реанімаційні заходи.
2.При збереженій свідомості - iнсуфляцiя кисню через носовий катетер; при порушенні свідомості (ступор, сопор, кома I ст) - iнсуфляцiя кисню через носовий катетер або ларiнгеальну маску; при комі II-Ш ст. з порушенням подиху - після попередньої премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.
3.Протисудомна терапія: бензодiазепiни (седуксен, реланiум, дiазепам, сiбазон) 0.3-0.5 мг/кг внутрівенно, при неефективності 1% гексенал або тiопентал натрію в дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.
4.Дегiдратацiйна терапія: лазiкс 2-3 мг/кг внутрiм’зово або внутрівенно.
5.Госпіталізація до неврологічного відділення, при порушенні вітальних функцій - у ВIТ.

Лихоманка, синдром гiперпiрексiї

Діагностичні критерії:

1.Гiперпiрексiя у дітей виникає як наслідок багатьох інфекційних і неврологічних захворювань через невідповідність теплопродукції і тепловіддачі.
2.Синдром гiперпiрексiї у малюків  може бути еквівалентом шоку: стан дитини раптово погіршується, шкіряні покрови бліді, наростаюча тахікардія, занепокоєння, прискорений поверхневий подих, судороги, може з'являтися блювота
3.Температура тіла підвищується до 39-40°С, подальше підвищення температури може привести до набряку мозку з порушенням вітальних функцій організму.

Медична допомога:

Жарознижуючі препарати при гiперпiрексiї використовують таким чином:
-раніше здоровим дітям при температурі тіла вище 39°С i/або при м'язовій ломоті і головнiй болі,
-дітям з фебрiльним судорогами в анамнезі при температурі тіла вище 38-38,5°С,
-дітям з важкими захворюваннями серця і легень при температурі тіла вище 38,5°С,
-дітям перших 3 місяців життя при температурі тіла вище 38°С.

1.Парацетамол 10-15 мг/кг або iбупрофен (дітям старше 3 місяців) 5-10 мг/кг усередину, або ацелiзiн 0.1-0.2 мл/рік життя або 50% розчин анальгіну в дозі 0.1 мл/рік життя внутрiм’язово або внутрівенно.
2.При неефективності або порушеннях мікроциркуляції (холодні кінцівки при гіпертермії, озноб) - папаверин 2% у дозі 0.5 мг/кг або бензодiазепiни (седуксен, реланiум, дiазепам, сiбазон) у дозі 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.
3.При відновленій мікроциркуляції (шкіра гаряча, гiперемiрьована, кінцівки теплі) застосовують фізичні методи збільшення тепловіддачі: розкрити дитину, розтерти шкіру спиртом, оцтові обгортання, обдування вентилятором; у важких випадках - пакети з льодом (холодною водою) на області проекції великих судин.
4.Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів, оксигенотерапія 100% киснем.
5.При явищах шоку - iнфузiя  iзотонiчного розчину натрію хлориду 10 мл/кг, або препаратів ГЕК  4-6 мл/кг. 
6. За показниками - реанімаційні заходи.
7. Госпіталізація у важких випадках до ВIТ.

      Сторінки     1      2   


На головну | Контакти
  © Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня. © Відділ АСУ 2007-2015 рр.
Powered by © Sergei Polskoi: svyaz@bdp.ks.ua ( PoSeV: pi-vo@mail.ru )